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Número atual: Setembro 2008 - Volume 15  - Número 3


ARTIGO ORIGINAL

Escalas de controle de tronco como prognóstico funcional em pacientes após acidente vascular encefálico

Trunk Control Scales as functional predictors for stroke patients


Paula Teixeira de Aguiar1; Talitha Nery Rocha2; Elisandra Silva de Oliveira3

1. Fisioterapeuta.
2. Fisioterapeuta.
3. Fisioterapeuta, Supervisora de estágio em fisioterapia aplicada à neurologia II, Universidade Católica do Salvador.


Endereço para correspondência:
Paula Teixeira de Aguiar
paulafisio@compos.com.br

Recebido em 18 de Fevereiro de 2008, aceito em 08 de Maio de 2008.


Resumo

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), o acidente vascular encefálico (AVE) é considerado uma síndrome com desenvolvimento rápido de sinais clínicos de perturbação focal ou global da função cerebral, com possível origem vascular e com mais de 24 horas de duração. Além de o AVE causar déficits no movimento dos membros, marcha e linguagem, o déficit de controle da mobilidade do tronco é também um problema muito importante. O Objetivo deste estudo foi identificar a relação entre a alteração no controle de tronco, através de escalas, e incapacidade funcional de pacientes hemiparéticos após AVE. Foi realizado um estudo de revisão de literatura através do acesso aos indexadores de produção científica, sendo selecionados oito artigos clínicos, longitudinais e descritivos. Todos os autores observaram relação prognóstica entre o controle de tronco e habilidades funcionais. As escalas utilizadas foram a Trunk Control Test (TCT), Postural Assessment Scale for Stroke Patients (PASS-TC) e Trunk Impairment Scale (TIS) (Fujiwara e Verheyden). Concluiu-se que a avaliação clínica do controle de tronco, através das escalas, constitui uma ferramenta importante para o prognóstico das habilidades funcionais de pacientes hemiparéticos após AVE, e para o planejamento de um tratamento específico e diferenciado para esses pacientes. Entretanto, há poucos estudos comprovando esta relação, sendo que estes utilizaram diferentes escalas, não havendo um consenso entre os autores. Além das escalas, não há concordância nos dados para a avaliação do balance e marcha.

Palavras-chave: acidente cerebral vascular, hemiparesia, avaliação, marcha, qualidade de vida




INTRODUÇÃO

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), o acidente vascular encefálico (AVE) é considerado uma síndrome com desenvolvimento rápido de sinais clínicos de perturbação focal ou global da função cerebral, com possível origem vascular e com mais de 24 horas de duração. É uma condição clínica que apresenta alta incidência nos países industrializados, onde é apontado como uma das principais causas de incapacidade. As seqüelas deixadas por um AVE são variáveis e podem ser sensitivas, motoras e/ou cognitivas, gerando déficits na capacidade funcional, na independência e na qualidade de vida (QV) dos indivíduos.1

Além do AVE causar déficits no movimento dos membros, marcha e linguagem, o déficit de controle da mobilidade do tronco é também um problema muito importante.2 Todas as atividades funcionais normais dependem do controle de tronco como base para o movimento.3 A função dos músculos do tronco é um fator essencial para o balance, transferências, marcha e diversas funções.4 Desta forma, o tronco deve proporcionar, ao mesmo tempo, estabilidade e mobilidade para que os indivíduos possam realizar suas atividades cotidianas.3

A postura do tronco inteiro, incluindo a pelve, afeta a escápula e a clavícula, as quais, por outro lado, exercem efeito direto tanto muscular quanto biomecânico em todos os movimentos da extremidade superior. Desta forma, os movimentos dos membros superiores são altamente dependentes do controle e da postura do tronco. No paciente hemiparético, mesmo que ele possa ter um retorno motor e uma sensação normal do membro superior, eles não terão um movimento normal se o tronco não for capaz de realizar o controle funcional necessário.5

A função dos membros inferiores (MMII) também depende do tronco. Diversos estudos reportaram uma correlação entre o desempenho da marcha em hemiparéticos após AVE e recuperação motora e força muscular. Bohannon sugeriu que o controle motor é um dos melhores fatores prognósticos para o desempenho da marcha.6 Além disso, o controle de tronco é um componente crucial para o desempenho das Atividades de Vida Diária (AVD). Alguns autores mostraram que o controle de tronco ou equilíbrio sentado num estágio precoce poderia influenciar os resultados das AVD num estágio posterior ao AVE.

Reduzir o grau de dependência funcional é um dos objetivos principais de programas de reabilitação. Quanto mais precocemente se define o prognóstico das atividades funcionais como, por exemplo, as AVD, maior a possibilidade de se selecionar programas de tratamento adequados e antecipar a necessidade de ajustes em casa e suporte na comunidade.7

Diversos autores analisaram o desempenho do tronco após AVE através de diferentes medidas, como teste muscular isocinético, dinamômetro manual, análise eletromiográfica, estimulação elétrica transcraniana, tomografia computadorizada, análise de movimento Há apenas poucas ferramentas clínicas de avaliação na literatura para avaliar o desempenho do tronco.8, 9


OBJETIVO

O Objetivo deste estudo foi identificar a relação entre a alteração no controle de tronco, através de escalas, e incapacidade funcional de pacientes hemiparéticos após AVE.


MÉTODO

Este estudo é uma revisão de literatura realizada com acesso aos indexadores de produção científica tais como Lilacs, Medline, Scielo, Pubmed e Periódicos Capes. A pesquisa foi realizada de fevereiro a outubro de 2007, sendo utilizadas as seguintes palavras-chave: AVE, tronco, função, balance e seus correlatos na língua inglesa.

Foram incluídos artigos clínicos, revisões sistemáticas e metanálises publicados no período de 1996 a 2007, em português e inglês, que avaliaram, através de escalas, o controle de tronco de pacientes hemiparéticos após AVE, relacionando-o às suas incapacidades funcionais. Foram excluídos artigos que avaliaram o controle de tronco ou incapacidades funcionais desses pacientes de forma isolada ou que estudaram apenas o aspecto biomecânico.


RESULTADOS

Foram obtidos vinte artigos, dos quais onze foram excluídos: oito por abordarem apenas as disfunções musculares do tronco após AVE, sem correlacioná-las às incapacidades funcionais; dois por utilizarem outras medidas de avaliação ao invés de escalas como fatores prognósticos funcionais; um por analisar a resposta funcional de pacientes após AVE, posteriormente a um tratamento específico para o tronco. Resultaram oito artigos clínicos, longitudinais e descritivos (Tabela 1) e uma revisão sistemática.




DISCUSSÃO

Todos os autores observaram relação prognóstica entre o controle de tronco e habilidades funcionais, não havendo uniformidade nas formas de avaliação de ambas variáveis. Foram utilizadas diferentes escalas (Tabela 2), como a Trunk Control Test (TCT), composta de quatro itens, e a Postural Assessment Scale for Stroke Patients (PASS-TC), composta de cinco itens (sentar-se sem suporte, rolar para o lado afetado, rolar o lado não afetado, passar da posição supina para sentada e passar de sentado para a posição supina), sendo que os quatro primeiros são bem similares ao da TCT.




Foram utilizadas também as duas Trunk Impairment Scale (TIS) (Fujiwara e Verheyden). A TIS de Fujiwara é composta dos seguintes itens: Manutenção e percepção da postura vertical, reflexo de endireitamento e força muscular de rotação para o lado afetado e não afetado e força muscular abdominal de acordo com a Stroke Impairment Assessment Set (SIAS). Já a TIS de Verheyden avalia o controle de tronco sentado (observando se o paciente consegue manter-se sentado com MMII apoiados no chão e com as pernas cruzadas tanto passivamente pelo terapeuta, quanto ativamente pelo paciente - observando-se compensações do tronco); o controle de tronco dinâmico (flexão lateral, iniciada da cintura escapular e pélvica) e a coordenação (avalia-se seletivamente rotação do troco superior e inferior). A TCT foi utilizada tanto de forma isolada,8,10 quanto combinada.11,12

Verheyden et al13 realizaram uma revisão sistemática das ferramentas clínicas para avaliação do desempenho do tronco após AVE, baseado no fato de que esta avaliação é importante devido ao seu alto valor prognóstico. Segundo os autores, apesar de diversos sub-itens de escalas, como PASS-TC, terem sido descritas na literatura e mostrarem de moderada a boa confiabilidade e algum valor prognóstico, atualmente, os testes disponíveis que avaliam especificamente o desempenho do tronco após AVE são o TCT e as Trunk Impairment Scale (de Verheyden e de Fujiwara).

As habilidades funcionais, que incluíram as atividades cotidianas, marcha e balance, foram avaliadas de diferentes formas. Para a marcha, os autores utilizaram parâmetros como velocidade, tempo, nível de dependência (através da Functional Ambulation Category - FAC). O Balance foi avaliado através de escalas (como a de Tinetti e de Equilíbrio de Berg) e Posturografia. Já as atividades cotidianas incluíram, além das AVD básicas, as AVD instrumentais (AVDI).

A TIS de Verheyden foi o fator prognóstico mais importante para as AVD básica, através do Índice de Barthel, destacando-se a subescala do TIS controle de tronco sentado, num grupo de hemiparéticos seis meses após AVE. Segundo o autor, muitas das atividades avaliadas pelo Índice de Barthel são realizadas numa posição sentada, sendo então o controle de tronco um pré-requisito para estas atividades.14

Segundo Hsueh15 as AVD geralmente se referem às atividades básicas ou pessoais, as quais têm sido largamente utilizadas como as principais medidas de resultados após o AVE. Entretanto, as AVD básicas não englobam as significantes perdas nos altos níveis da função física ou atividades que são necessárias para independência em casa ou na comunidade - as AVDI. Ambas, as AVD e as AVDI são recomendadas como as medidas de resultados primárias após o AVE, e quando consideradas em conjunto são chamadas de Comprehensive Activities of Daily Living - CADL.

Dois autores confirmaram o valor prognóstico do controle de tronco para as CADL (união entre as AVD básicas e AVDI) até um ano, através da PASS-TC.7,16 Diversos estudos confirmam o impacto das seqüelas motoras, cognitivas e perceptuais na autonomia funcional. Entre estas incapacidades, os déficits motores são uns dos mais importantes em termos do seu impacto na habilidade de realizar as AVD.17

Verheyden8 através da TCT e TIS, e Duarte11 através da TCT, haviam também observado a importância do controle de tronco para o balance, marcha e independência funcional (através da Medida de Independência Funcional - MIF).

Nyberg et al18 desenvolveram um modelo preditor de queda para pacientes após AVE, que contém em um dos seus itens o escore da estabilidade postural que avalia esta através de reações de equilíbrio na posição sentada, assim como estabilidade em apóio unipodal e bipodal. Lanzetta19 relata que o corpo na posição sentada, sem o suporte do tronco, fica instável. Quando a base de suporte é uma superfície plana, o tronco responde com movimentos para contrabalançar as mudanças no centro de gravidade. A estabilidade do tronco numa superfície instável depende da habilidade de alinhamento da projeção do centro de massa com o centro de rotação da base de suporte. Além disso, o sistema nervoso central (SNC) também precisa controlar as forças de inércia geradas pelos movimentos do tronco. Portanto a estabilidade do tronco resulta na correta percepção dos movimentos corporais e no desenvolvimento das adequadas respostas musculares.

Em relação à marcha, os autores observaram que os pacientes que caminhavam mais que 50m, os que realizavam o teste do levante e ande e os que tinham uma maior velocidade da marcha na alta, obtiveram os melhores desempenhos no controle de tronco inicialmente.8,11 Desordens posturais são freqüentes em pacientes hemiparéticos e limitam ou atrasam a recuperação da marcha e independência funcional.20

Além da TCT, Duarte11 utilizou a variável composta, uma combinação entre a TCT e MIF, também utilizada por Sebastia.12 Estes autores, juntamente com Franchignoni10 observaram o valor prognóstico do tronco para as habilidades funcionais através da MIF, destancando-se os itens de auto-cuidado (como vestir-se), de mobilidade (como transferências) e locomoção (como escadas). A TIS de Fujiwara também apresentou valor prognóstico através da MIF.21

A TIS de Fujiwara é a única das escalas encontradas que contém itens de avaliação de força muscular, comprovando a afirmação de que há resultados que demonstram associação entre a força muscular e controle de tronco.16 Desta forma, Karatas4 concorda com os autores supracitados ao comprovar essa relação, concluindo que até uma média fraqueza dos músculos do tronco leva a alteração do balance, estabilidade e incapacidade funcional.

Os músculos do tronco desempenham um importante papel no suporte do corpo em posturas antigravitacionais, como sentar e a ortostase, e na estabilização das partes proximais do corpo durante os movimentos funcionais dos membros. Sua função é essencial para uma reabilitação bem-sucedida de pacientes após AVE.9

Sèze20 através da MIF observou melhora da independência funcional e de outras habilidades, que foram avaliadas de forma semelhante ao dos autores já citados, como controle postural (TCT, equilíbrio sentado e de pé) e marcha (através da FAC), após um tratamento específico para o tronco de pacientes um mês após o AVE. Este resultado comprova as afirmações sobre a importância da avaliação e tratamento do tronco num estágio precoce após o AVE.7,8


CONCLUSÃO

Conclui-se que a avaliação clínica do controle de tronco, através das escalas, constitui-se uma ferramenta importante para o prognóstico das habilidades funcionais de pacientes hemiparéticos após AVE, como AVD e marcha, e para o planejamento de um tratamento específico e diferenciado para esses pacientes. Entretanto, há poucos estudos comprovando esta relação, sendo que estes utilizaram diferentes escalas, não havendo um consenso entre os autores. Além das escalas, não há concordância nos dados para a avaliação do balance e marcha.

Em sua revisão sistemática, Verheyden et al13 concluiram que o aspecto mais limitante da TCT é o seu efeito teto e que artigos recentes demonstram este efeito na PASS-TC em vários estágios após AVE. Desta forma esses itens são pouco sensíveis a pequenas perdas funcionais e não podem diferenciar indivíduos hígidos ou com leve declínio fisiológico, não sendo difícil o suficiente para captarem níveis de capacidade ou desempenho funcional altos. Este efeito não foi observado na TIS de Verheyden e não foi avaliado na TIS de Fujiwara.

Enfatiza-se, portanto, a necessidade de mais estudos comprovando esta relação, com a utilização de escalas mais completas, além da tradução e validação destas escalas no Brasil para que se possam fazer estudos mais fidedignos e úteis para a nossa realidade.


REFERÊNCIAS

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