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Número atual: Junho 2012 - Volume 19  - Número 2


ARTIGO ORIGINAL

Lesão medular: reabilitação

Spinal Cord injury: rehabilitation


Marina da Paz Takami; Carmem Silvia Figliolia; Gracinda Rodrigues Tsukimoto; Maria Cecilia dos Santos Moreira; Simone Ferraz; Sofia Bonna Boschetti Barbosa; Tatiana Amadeo Tuacek; Thiago de Oliveira Ramos; Wagner Lopes da Silva; Daniel Rubio de Souza; Marta Imamura; Linamara Rizzo Battistella

DOI: 10.5935/0104-7795.20120016




Autoria: Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação.

Elaboração Final: 01 de julho de 2011


DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA

Este estudo revisou artigos nas bases de dados do MEDLINE (PubMed) e demais fontes de pesquisa, sem limite de tempo. Para tan-to, adotou-se a estratégia de busca baseada em perguntas estruturadas na forma (P.I.C.O.) das iniciais: "Paciente"; "Intervenção"; "Controle" e "Outcome". Como descritores utilizaram-se:

Pergunta 1: (spinal cord injury OR spinal cord injuries OR spinal cord trauma) AND (walking OR gait OR mobility limitation) AND (weight support OR weight-bearing OR body weight OR weight);

Pergunta 2: (spinal cord injury OR spinal cord injuries OR spinal cord trauma) AND (walking OR gait OR mobility limitation) AND (electrical stimulation OR electric stimulation OR electric stimulation therapy OR functional stimulation);

Pergunta 3: (counterindications OR counter indication OR injury OR complication) AND (spinal cord injury OR spinal cord injuries OR spinal cord trauma) AND (stretching OR muscle stretching exercises OR stretch);

Pergunta 4: (spinal cord injury OR spinal cord trauma OR spinal cord traumas OR spinal cord injuries OR spinal cord injury/rehabilitation OR quadriplegia OR tetraplegia) AND (Treatment outcome OR Assessment OR Outcome Assessment/(Health Care) OR Outcome Assessments OR Patient Outcomes Assessment OR Severity of Illness Index OR Injury Severity Score) AND (upper limb OR upper limbs OR upper extremity OR upper extremities OR hand OR arm OR wrist) AND (muscle strength OR Hand strength OR motor activity/physiology OR motor function OR sensory function);

Pergunta 5: (spinal cord injury OR spinal cord trauma OR spinal cord traumas OR spinal cord injuries OR quadriplegia OR tetraplegia OR paraplegia OR parapareses) AND (Outcome Assessment AND (Health Care) OR Outcome Assessments OR Outcomes Assessments OR Outcome Study OR Outcome Studies OR Patient Outcomes Assessment OR Measure, Outcome) AND (Activities of Daily Living OR Activities, Daily Living OR Activity, of Daily Living OR Activity of Daily Living OR Daily Living Activity OR Daily Living Activities OR ADL OR Self Care);

Pergunta 6: (Physical Therapy Modalities OR Physical Therapy Modality OR Physical Therapy Technique OR Physical Therapy Techniques OR Exercise Movement Techniques OR occupational Therapy) AND (spinal cord injuries OR spinal cord trauma OR spinal cord injury OR quadriplegia OR tetraplegia OR paraplegia) AND (Electric Stimulation Therapy OR Stimulation Therapy, Electric OR Therapeutic Electrical Stimulation OR Therapeutic Electric Stimulation OR Functional Electric Stimulation OR Functional Electrical Stimulation OR FES) AND (upper extremities OR upper extremity OR upper limb OR upper limbs OR extremities, upper OR limbs, upper OR hand OR hands OR fingers OR wrist OR thumb);

Pergunta 7: (spinal cord injuries OR spinal cord trauma OR spinal cord injury OR quadriplegia OR tetraplegia OR paraplegia) AND (biofeedback OR biofeedback therapy OR biofeedback training OR electromyographic biofeedback OR emg biofeedback OR electromyography OR Biofeedback, Psychology/methods) AND (upper extremities OR upper extremity OR upper limb OR upper limbs OR extremities, upper OR limbs, upper OR hand OR hands OR fingers OR wrist OR thumb);

Pergunta 8: (spinal cord injury OR spinal cord trauma OR spinal cord traumas OR spinal cord injuries OR quadriplegia OR tetraplegia) AND (Splints OR Splint OR Orthopedic Fixation Devices OR Orthotic Devices OR device orthotic OR devices orthotic OR Orthoses OR Orthosis) AND (Upper Extremity OR Upper Extremities OR Upper Limb OR Upper limbs OR MembrumSuperius OR Extremities, Upper OR Limb, Upper OR Limbs, Upper); (Self-help devices OR Self-help device OR Device, Self-Help device OR Assistive Technology OR Assistive Technologies OR Technologies, Assistive OR Technology, Assistive OR Assistive Devices OR Assistive Device OR Device, Assistive OR Devices, Assistive) AND (daily activities OR daily activity OR activity of daily living OR activities of daily living OR activities of self care OR activity of self care OR usual activities OR usual activity OR usual activity of daily living OR usual activities of daily living) AND (functional independence OR independence) AND (autonomy OR personal autonomy) AND (Spinal Cord Injury OR Spinal Cord Trauma OR Spinal Cord Traumas OR Quadriplegia OR Tetraplegia OR Paraplegia OR Paraparesis);

Pergunta 9: (Spinal Cord Injury OR Spinal Cord Trauma OR Spinal Cord Traumas OR Quadriplegia OR Tetraplegia OR Paraplegia OR Para-paresis) AND (Wheelchairs OR Wheelchair OR wheel chairs OR Wheel chair) AND (activities of daily living OR daily living activities OR activity of daily living OR daily living activity OR Activities, Daily Living OR Activity, Daily Living OR Living Activities, Daily OR Living Activity, Daily OR ADL OR Limitation of Activity, Chronic OR Chronic Limitation of Activity OR Self Care OR Care, Self OR Cares, Self OR Self Cares) AND (daily activities OR daily activity OR activity of daily living OR activities of daily living OR activities of self care OR activity of self care OR usual activities OR usual activity OR usual activity of daily living OR usual activities of daily living);

Pergunta 10: (Self-help devices OR Self-help device OR Device, Self-Help device OR Assistive Technology OR Assistive Technologies OR Technologies, Assistive OR Technology, Assistive OR Assistive Devices OR Assistive Device OR Device, Assistive OR Devices, Assistive) AND (Spinal Cord Injury OR Spinal Cord Trauma OR Spinal Cord Traumas OR Quadriplegia OR Tetraplegia OR Paraplegia OR Paraparesis);

Pergunta 11: (spinal cord injury OR spinal cord injuries OR spinal cord trauma OR quadriplegia OR tetraplegia OR paraplegia) AND (muscle spasticity OR spastic paraparesis OR spaticparapareses) AND (transcutaneous electric nerve stimulation OR trancutaneous electrical nerve stimulation OR percutaneous electrical OR TENS);

Pergunta 12: (spinal cord injury OR spinal cord injuries OR spinal cord trauma OR quadriplegia OR tetraplegia OR paraplegia) AND (Dietary Fiber OR Diet survey OR Food Habits OR Nutritional requirements);

Pergunta 13: (spinal cord injury OR spinal cord injuries OR spinal cord trauma OR quadriplegia OR tetraplegia OR paraplegia) AND (Obesity AND Overweight AND Body Mass Index);

Pergunta 14: (Spinal Cord Injuries OR Quadriplegia) AND (Physical Therapy Modalities OR Breathing Exercises OR inspiratory muscle training) AND (Respiratory Function Tests OR Spirometry OR Forced Expiratory Volume/instrumentation); (Spinal Cord Injuries OR Quadriplegia) AND (Physical Therapy Modalities OR Breathing Exercises) AND (Respiratory Function Tests OR Spirometry OR Forced Expiratory Volume/instrumentation);

Pergunta 15: (spinal cord injuries OR quadriplegia) AND (abdominal binder OR corset) AND maximum inspiratory pressure;

Pergunta 16: (spinal cord injuries OR quadriplegia) AND (vital capacity OR breathing exercises OR glossopharyngeal breathing).

Com esses descritores efetivaram-se cruzamentos de acordo com o tema proposto em cada tópico das perguntas (P.I.C.O.). Analisado esse material, foram selecionados os artigos therapy narrow relativos às perguntas e, por meio do estudo dos mesmos, estabeleceram-se as evidências que fundamentaram às diretrizes do presente documento.


GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:

A:
Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.
C: Relatos de casos (estudos não controlados).
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.


OBJETIVOS:

Oferecer informações sobre o tratamento e reabilitação para os pacientes com lesão medular.


CONFLITO DE INTERESSE:

Não há nenhum conflito de interesse declarado.


INTRODUÇÃO

A Lesão Medular espinal é a lesão de elementos neurais da medula espinal que pode resultar em diversos graus de déficts sensório-motores e disfunção autonômica e esfincteriana. O défict ou disfunção neurológica pode ser temporária ou permanente, completa ou incompleta1(D).

A reabilitação de pacientes com lesão da medula espinal SCI é de grande importância e promove maior sobrevivência, menor morbidade e maior qualidade de vida. Apesar da maior ocorrência de lesões incompletas se relacionarem ao atendimento precoce de res-gate e cirurgia e não, propriamente, de reabilitação2(A).

As complicações respiratórias são as maiores causas de mortalidade e morbidade em pacientes com tetraplegia; a maior incidência de mortalidade é nos primeiros seis meses a um ano após a lesão. O comprometimento da força muscular respiratória e na função pulmonar pode limitar, significativamente, os exercícios durante a reabilitação dos pacientes tetraplégicos3(B).

A lesão da medula espinal SCI é uma condição devastadora com um grande impacto na vida de uma pessoa e uma das consequências com a que as pessoas com SCI acham mais difícil de conviver é a perda da capacidade de caminhar e do uso de braços e mãos2,4(A,D).

A restauração da marcha e da função dos membros superiores favorece o desempenho das atividades de vida diária, AVD, e a qualidade de vida, QV2,4(A,D).

A reabilitação de pessoas com SCI deve envolver diversos profissionais da área da saúde, ser iniciada na fase aguda e continuar com serviços especializados e diferentes abordagens terapêuticas1(D).

1. Nos pacientes com lesão medular o treino de marcha com suspensor de peso corporal pode trazer mais benefício que a marcha no solo?

Após doze semanas de treino de marcha em esteira com suspensor de peso corporal por vinte a trinta minutos, precedido por exercícios de alongamento por dez minutos e marcha no solo e realizada, quando possível, por dez a vinte minutos adicionais por sessão, pacientes classificados como ASIA B e C, que completaram pelo menos seis semanas de tratamento nos grupos de neurônio motor superior e neurônio motor inferior, juntos (n = 109) e apenas lesão de neurônio motor inferior (n = 86), não se revelaram diferenças estatísticas entre os dois grupos. No grupo experimental, 33% (7/21) dos pacientes com lesão medular incompleta, classificados como ASIA B deambulavam seis meses após a intervenção5(A).

Nenhuma diferença estatística foi observada na velocidade da marcha entre os dois grupos de pacientes com lesão de neurônio motor superior e inferior graduados como ASIA C e D que tinham marcha e completaram pelo menos seis semanas de intervenção, assim como os pacientes com lesão do neurônio motor inferior5(A).

Não foi encontrada diferença significativa entre as duas intervenções nos pacientes ASIA C e D, para MIF, velocidade de marcha, endurance, LEMS (lower extremity motor score), Berg Balance Scale Score ou WISCI (walking index for spinal cord injury) score5(A).

A Metanálise de dois estudos controlados randomizados mostrou uma diferença de 0,68 (95% de intervalo de confiança [CI] entre 0,091,26; p = 0,02) entre treino com suspensor e treino em solo quanto à independência de marcha, medido pela MIF após oito a doze semanas, em favor do treino no solo. Essa diferença foi significante para ASIA C ou D (diferença média de 0,80, 95% intervalo de confiança 0,04-1,56 m, p = 0,04)5(A).

Há uma evidência moderada de que a terapia com suspensor de peso em esteira com assistência do terapeuta é equivalente a treino de marcha em solo, quanto à velocidade e capacidade em pacientes com menos de um ano de lesão. Evidências limitadas indicaram que treino de marcha em solo é mais eficaz do que treino com suspensor de peso em esteira com assistência de terapeuta para atingir marcha independente de acordo com a Escala de Avaliação de Medida de Independência Funcional (MIF)2(A).

Em pacientes com lesão medular incompleta, classificados como ASIA C e D, foram realizadas trinta sessões de trinta minutos de treinamento com suspensor parcial de peso corporal: alongamento passivo por trinta segundos de todos os grupos musculares dos MMII, levando, aproximadamente, oito minutos no total; mobilização passiva do quadril, joelho e tornozelo por cinco minutos; posicionamento do paciente na esteira utilizando suspensor de peso corporal que estabiliza a região pélvica e o tronco, avaliação na primeira sessão para determinar velocidade, duração e porcentagem de alívio de carga durante o treino de marcha. Os treinamentos começaram com 40% do peso em suspensor e foram diminuindo 10% a cada dez sessões, mantendo velocidade escolhida pelo paciente6(A).

Houve diferenças, estatisticamente, significativas para parâmetros cinemáticos de marcha. Existiu melhora das variáveis; espaço-temporais, de velocidade, distância percorrida, cadência, comprimento de passo, tempo de ciclo de marcha e tempo de fase de balanço6(A).

A análise das diferenças entre os grupos após intervenção de doze semanas mostrou que o grupo submetido a treinamento com suspensão de peso corporal teve uma amplitude de movimento, estatisticamente, maior durante fase de pré-balanço da extensão de quadril e flexão plantar em comparação àqueles submetidos a treinamento baseado apenas em fisioterapia6(A).

Nos ASIA C e D não houve diferença significativa para MIF, velocidade de marcha, endurance, escala de Berg ou escala WISCI5(A).

Recomendação

O treino de marcha com suspensor de peso corporal em pacientes com lesão medular incompleta não mostrou ser superior ao treino de marcha em solo2,5(A).

2. Nos pacientes com lesão medular a terapia de estimulação elétrica (FES) pode trazer mais benefícios no treino de marcha do que os pacientes que não utilizam estimulação elétrica terapêutica?

Propõe-se treino de marcha em esteira com suspensão parcial de peso e estimulação com a terapia de estimulação elétrica (FES) em um sistema customizado. As estratégias de estimulação com FES foram personalizadas para cada sujeito. Indivíduos deambulavam pelo tempo que conseguissem, num máximo de vinte e cinco minutos, podendo descansar quando necessário. As intervenções tinham duração de, aproximadamente, uma hora7(B).

Os sujeitos foram randomizados em grupos quanto à sequência de intervenção e controle: AB (controle-intervenção) e BA (intervenção-controle).

Todos os colaboradores aumentaram a velocidade na esteira durante tempo de intervenção. Grupo AB (p = 0,001; 95% com intervalo de confiança, 0,116-0,234 m/s) e grupo BA (p = 0,011; 95% com intervalo de confiança, 0,249-0,240), assim como na distância percorrida. Grupo AB (p = 0,004; 95% com intervalo de confiança, 165, 0-489,6 m) e grupo BA (p = 0,008; 95% com intervalo confiança, 103, 2-419,2 m). Tais aumentos foram acompanhados por diminuição progressiva porcentagem de suspensão parcial de peso e a redução média foi de 18% da massa corporal no grupo AB (p = 0,002; 95% com intervalo de confiança, 10,9%-26,3%) e 21,8% de massa corporal no grupo BA (p = 0,015; 95% com intervalo confiança, 6,3%-37,3%)7(B).

Recomendação

Não há evidência de que a estimulação elétrica terapêutica (FES) traz mais benefício no treino de marcha7(B).

3. Quais são as contraindicações para o alongamento passivo dos membros inferiores nos pacientes com lesão medular?

Ao alongar músculos isquiotibiais de um dos membros de pacientes com lesão medular por trinta minutos, durante quatro semanas, com equipamento que consiste em uma roda presa a lateral de um divã de fisioterapia com uma tala presa à roda, ambas rodando juntas e a tala impedindo a flexão do joelho, abdução e rotação do quadril. Um torque de 48 N foi aplicado ao pendurar 18 kg na roda, apenas um paciente apresentou complicações durante o estudo (NNH = 5), com disreflexia autonômica. Essa, no entanto, foi relacionada ao posicionamento durante a intervenção e não devido ao alongamento em si8(A).

Durante o alongamento realizado com um equipamento que consiste em uma roda presa a um divã de fisioterapia com uma plataforma para os pés presa a uma roda que rodava no plano sagital e com um torque de 7,5 N aplicado ao pendurar 5 kg na roda, de musculatura de tornozelos em pacientes com lesão medular por trinta minutos diários, durante quatro semanas, não se observou lesões ou complicações decorrentes do alongamento9(A).

Recomendação

Não há evidência de lesão ou complicação devido a alongamento passivo de pacientes com lesão medular8(A).

4. Quais escalas de avaliação são mais indicadas para mensurar a função de membros superiores nos pacientes com lesão medular/tetraplegia?

O protocolo ASIA score é uma avaliação neurológica desenvolvida de acordo com os padrões determinados, em 1992, pela ASIA (American Spinal Injury Association). Permite aos médicos e terapeutas avaliar vários níveis de lesões medulares e predizer o prognóstico e nível de função. O ASIA scores é bastante sensível para acompanhar a evolução motora de pacientes com lesão medular aguda em tratamento de reabilitação quando aplicado no ingresso do paciente no tratamento e após seis meses10(B).

O registro de potenciais motores evocados (motor evoked potential -MEP) permite avaliar a severidade no dano medular motor durante o tratamento dos indivíduos com lesão medular. O MEP de pacientes com lesão medular é eficiente para predizer a função do músculo adutor digiti minimi (ADM) e a própria função manual. É sensível para mensurar o déficit funcional das musculaturas analisadas e contribui para avaliar a função manual quando realizado junto ao ASIA scores. O registro do MEP é medido em musculatura de MMSS (bíceps braquial e ADM) por meio da realização de estimulação elétrica transcraniana, com bobina de 13 cm, fluxo de corrente no sentido horário, posicionada, tangencialmente, no couro cabeludo, centrado sobre Cz, local do eletrodo internacional de dez a vinte. Os MMSS permanecem em posição lateralizada estando o indivíduo posicionado em supino10(B).

Esse é um método de alto custo e baixo acesso em nosso meio.

Ao mensurar força de MMSS em pacientes tetraplégicos, temos quatro formas de avaliação mais utilizadas e que se adequam para esse fim: Teste muscular manual (Manual muscletesting -MMT); hand-held dinamômetro; medida da força de pinça e preensão dinamômetro isocinético. A avaliação (Manual muscletesting - MMT), em que o terapeuta avalia a força muscular impondo resistência manual e a classificando segundo escala de um a seis pontos sendo que um ponto, sem contração, e seis pontos, não testável, determinada pelo Medical Research Council (MRC), é pouco sensível a ganhos de força muscular em pacientes entre os níveis quatro e cinco, sendo, quatro igual ao movimento ativo contra gravidade e resistência e cinco igual a força normal. A MMT é utilizada para mensurar a força dos músculos chave no protocolo ASIA scores. O uso do hand-held dinamômetro mostra maior sensibilidade a pequenas mudanças na força muscular nos níveis quatro e cinco e sem desvantagens em relação ao dinamômetro isocinético. O hand-held dinamômetro e o isocinético só podem ser aplicados em indivíduos que apresentam classificação MRC acima de três, movimento ativo contra a gravidade11(A).

Os testes para avaliação da função de MMSS devem ser escolhidos levando-se em conta o aspecto que se deseja investigar. Entre esses testes são utilizados, comumente, na população com lesão medular os seguintes: o teste Minnesota Rate of Manipulation (MRM); o Upper Extremity Function Test (UEFT); Purdue Pegboard Test; Nine-hole Peg Test Smith hand function evaluation; Box & Block Test (BBT); Physical Capacities Evaluation of Hand Skill (PCE); Action Research Armtest (ARA); Sollerman hand function test; Standardised Object Test (SOT); Vandenberg hand function test; Grasp Release Test (GRT); Capabilities of Upper Extremity Instrument (CUE); Thorson's functional test. Os cinco últimos testes foram elaborados, especificamente, para tetraplégicos, enquanto os outros são gerais, utilizados para avaliar pacientes com diferentes diagnósticos que tenham alteração na função dos membros superiores. Os testes desenvolvidos para uma população específica, como o SOT e o GRT, que foram criados para pacientes com tetraplegia que fazem uso de neuroprótese, ou o Vandenberg que foi criado para avaliar a função manual de tetraplégicos que realizaram cirurgia de reconstrução, permitem focar nos aspectos que se deseja avaliar do membro superior durante uma intervenção. Os instrumentos de avaliação gerais possibilitam comparar intervenções e condições diferentes, mas muitas vezes não são sensíveis a algumas mudanças na função manual e não se enquadram totalmente à condição do tetraplégico, por exemplo, a maior parte dos testes necessita que o paciente esteja sentado durante sua realização, no entanto, na fase aguda, o indivíduo, normalmente, necessita realizá-los na posição deitada11(A).

Recomendação

O instrumento ASIA scores é sensível para determinar mudanças na função de MMSS em pacientes com tetraplegia10(B).

Em conjunto com o registro de potenciais motores evocados, motor evoked potential - MEP, que é sensível para determinar mudanças na função da musculatura avaliada, é eficaz para determinar o nível de função de MMSS10(B).

Para avaliar força muscular de MMSS dos pacientes tetraplégicos, com classificação do Medical Research Council - MRC acima de três pontos, temos o hand-held dinamômetro e o dinamômetro isocinético, eficazes e sensíveis a alterações na mesma11(A).

Os instrumentos de avaliação gerais para a população com a função manual afetada são úteis para realizar comparações entre diagnósticos e intervenções11(A).

Os instrumentos desenvolvidos de forma específica para a população com tetraplegia são eficazes na avaliação dos aspectos da função de MMSS importantes durante uma determinada intervenção11(A).

5. Que escalas de classificação e avaliação da independência nas atividades basicas da vida diária (abvds) e atividades instrumentais de vida diária (aivds) são mais indicadas para pacientes com lesão medular no tratamento de reabilitação?

A Medida de Independência na Lesão Medular (SCIM - Spinal Cord Independence Measure) é uma escala abrangente para mensurar a habilidade do indivíduo durante a realização das atividades cotidianas, designada, especificamente, para pacientes com lesão medular. Consiste em três subescalas, três domínios, com dezenove tarefas a serem avaliadas no total: autocuidado, manejo respiratório e esfincteriano e mobilidade12(B).

Deve ser aplicado por equipe designada de profissionais da saúde; fisiatria, enfermagem, terapia ocupacional e fisioterapia. A pontuação da escala vai de zero a cem, com o maior score indicando maior habilidade. A análise dos itens do instrumento se dá ao observar a realização das tarefas efetivadas pelo paciente. Pode-se, em casos especiais, utilizar as informações fornecidas pelo paciente para alguns itens13(B).

O instrumento SCIM III pode ser aplicado em pacientes com lesão medular, com idade maior que dezoito anos, ou seja, população adulta e idosa. Esse instrumento de avaliação, segundo Rash analysis, tem boa validade, confiabilidade e aplicabilidade, sendo possível utilizá-lo para dar suporte à clínica12,13(B).

Para diferentes grupos de lesão medular, tetraplegia, paraplegia, completa ou incompleta, com etiologias diferentes. Não há diferenças significantes nos resultados da aplicação do SCIM III entre diferentes países e culturas, indicando boa aplicabilidade em diferentes contextos culturais13(B).

É sensível às mudanças no status de independência e funcionalidade, dessa forma, é útil para acompanhar a evolução do paciente em programa de reabilitação14(B).

Recomendação

O uso do instrumento de avaliação SCIM III é eficiente para mensurar a independência nas atividades cotidianas do paciente com lesão medular, ABVDs e AIVDs, e dar suporte a prática do profissional de saúde que atua junto a essa população em centros de reabilitação12-14(B).

No entanto, é necessário traduzir essa escala para o português e validá-la para a população brasileira.

6. O uso de terapia de estimulação elétrica (FES) nos pacientes com lesão medular/tetraplegia é mais eficaz do que a terapia convencional para melhorar a função dos membros superiores?

A força da musculatura, parcialmente, paralisada em pacientes com lesão medular/tetraplegia está, diretamente, relacionada à independência funcional dessa população. A aplicação de Estimulação Elétrica Funcional, FES, e o treino de resistência progressiva são duas abordagens distintas utilizadas para melhorar a força e resistência à fadiga nos pacientes com lesão medular e fraqueza em musculatura extensora e flexora de punho. A adição do FES ao programa de treino de resistência progressiva, em seis séries de dez contrações, três sessões por semana, num período de oito semanas, não demonstra melhora significativa da força na movimentação ativa da musculatura de punho, com aplicação de FES utilizando-se eletrodos de 05 x 05 cm, em região proximal de antebraço, com os seguintes parâmetros 50 Hz, pulsos regulares de 0,3 ms, em ciclos de 6 x 6 s, intensidade em torno de 70 mA ou regulada segundo a tolerância do paciente15(A).

Ao comparar a terapia convencional, o uso do FES e do biofeedback para melhora da função de preensão por tenodese em pacientes com diagnóstico de tetraplegia em reabilitação, num período de cinco a seis semanas, cinco vezes por semana, em sessões de vinte minutos, verifica-se que todas as terapêuticas contribuem, positivamente, para a melhora dessa função. No entanto, não há diferenças, no geral, da efetividade de cada abordagem sobre a outra16(A).

Considerando-se como terapia convencional a movimentação passiva das articulações de MMSS, uso de órteses de posicionamento e dinâmica e treino funcional da preensão e tenodese num programa de atividades graduadas. A aplicação de FES deve seguir o seguinte padrão: eletrodos posicionados em musculatura extensora de punho e os parâmetros de frequência de 20 Hz, pulso de 0,3 msec, ciclo de 0,8 s por 0,8 s e tempo de subida de 0,2 s16(A).

Recomendação

No momento, não há evidência de que a Estimulação elétrica funcional (FES) somada ao treino de resistência progressivo promova melhora da força muscular para movimentação ativa de extensores e flexores do punho em pacientes tetraplégicos15(A).

A melhora de função de preensão por tenodese pode ter a FES como uma terapia ser considerada, mas, não tem, até o momento, comprovada sua diferença em relação à terapia convencional16(A).

7. o uso de biofeedback motor melhora a função dos membros superiores nos pacientes com lesão medular/tetraplegia?

A utilização do biofeedback num período de cinco a seis semanas, cinco dias por semana, em sessões de vinte minutos, é eficiente para a melhora da força e função manual de pacientes com lesão medular/tetraplegia quanto a três músculos do membro superior: bíceps, deltóide anterior e extensor radial longo do carpo; independentemente, do nível de habilidade e força inicial dessas musculaturas. Dessa forma, essa terapêutica é eficiente para a melhora da preensão utilizando-se tenodese.

Os bons resultados do biofeedback não diferem de forma, estatisticamente, significativa dos alcançados pela terapia convencional, aplicação de estimulação elétrica funcional FES e a combinação entre Biofeedback e FES, seguindo-se os moldes de aplicação relacionados, a duração e população alvo. O Biofeedback faz uso de tela para observação em tempo real de eletromiografia EMG dos músculos a serem trabalhados e resposta auditiva, cuja duração e volume variam conforme a intensidade e duração da contração da musculatura. Para trabalhar a musculatura extensora radial do carpo, o paciente deve ser posicionado sentado em cadeira de rodas ou cama e seu membro superior colocado, confortavelmente, em mesa, em posição neutra a pronada. A tela deve estar à vista do paciente. A articulação do cotovelo deve ser estabilizada a fim de evitar movimentos compensatórios. O terapeuta identifica a musculatura a ser monitorada por meio da palpação e limpa a área onde serão aplicados os eletrodos. Solicita-se ao paciente que tente seguir o padrão de EMG mostrado na tela da melhor maneira possível16(A).

Recomendação

O biofeedback pode ser considerado como técnica para melhora funcional por tenodeses em pacientes tetraplégicos e sua eficácia e semelhante à terapia convencional16(A).

8. O uso de órteses de posicionamento nos membros superiores das pessoas com lesão medular promove a prevenção de deformidades e contribui para a melhora da função?

O uso noturno por um período de seis meses de órtese para posicionar o polegar em pequena flexão da articulação carpometacarpiana e metacarpofalangeana, com estabilização em extensão de punho e outras articulações de polegar, não influencia a redução da extensão do flexor longo do polegar. E, consequentemente, é comprovada nessas condições de uso sua eficácia para a melhora da função de mão17(B).

Recomendação

O uso noturno de órtese específica para reduzir extensão do flexor longo do polegar durante três meses em pacientes com lesão medular não garante melhora da função da mão17(B).

Não há evidências suficientes que comprovem a eficácia do uso de órteses para melhora da função e prevenção de deformidades na população com lesão medular, frente a falta de estudos confiáveis e controlados sobre o tema. É necessário ressaltar a importância da realização de mais pesquisas sobre o assunto, na medida em que as órteses são recursos bastante úteis e, largamente, utilizados na prática dos profissionais da área de reabilitação17(B).

9. A indicação de ajudas técnicas para a realização das atividades básicas e instrumentais de vida diária promove a independência e autonomia do paciente com lesão medular?

Os Sistemas para Controle do Ambiente, Enviromental Control System, ECS, consistem em equipamentos que permitem acesso independente do ambiente e são bastante úteis para pessoas com limitações motoras importantes, tais como os pacientes com tetraplegia. A maior parte requer o uso dos movimentos dos dedos para selecionar suas ações18(B).

O ECS que capta ondas cerebrais alpha, cujo limiar é alterado com o movimento de piscar dos olhos, é uma alternativa aos pacientes que têm dificuldade para acessar, manualmente, o sistema. O paciente utiliza um boné com os eletrodos, os quais mantém bom contato com o couro cabeludo, ativa as opções pelo piscar dos olhos. Na tarefa de assistir televisão, com as opções de ligar e desligar, mudar o canal e alterar o volume, há a necessidade de treino curto, resultando em uso eficaz com tempo médio para acionar a opção desejada de 13,18 ± 4,39 segundos e baixo índice de erros. No entanto, é necessária a elaboração de mais estudos na área18(B).

O uso de equipamentos eletrônicos nas Atividades de Vida Diária, AVD, Electronic aids todaily living, EADL, conhecidos também como unidades de controle do ambiente, assim como ECS. Os equipamentos mais conhecidos para esse fim permitem utilizar telefones, televisores, computadores, sistema de segurança residencial, para controlar a iluminação de casa, entre outros. Permitem maior independência e autonomia dos pacientes tetraplégicos nas AVDs e seu uso tem impacto positivo sobre a percepção dos mesmos sobre competência, adaptabilidade e autoestima19(B).

A expectativa de vida está aumentando entre as pessoas com deficiência grave, como os pacientes com tetraplegia por lesão medular. O envelhecimento está associado a um aumento das barreiras e dificuldades encontradas na realização das AVDs e AIVDs. O uso de tecnologia assistida permite menor declínio funcional no período de dois anos. Entre as adaptações e equipamentos, estão: barras de apoio, adaptações para AVDs diversas, bancos para chuveiro, adaptações para Atividades Instrumentais de Vida Diária, AIVDs, almofadas de cadeiras de rodas, equipamento para banheiro, telefones adaptados, suporte de membros superiores, intervenções ambientais como rampas, modificações no domicílio20(B).

Recomendação

Atualmente, a utilização de Sistemas de Controle do Ambiente, Enviromental Control System, ECS, e o uso de equipamentos eletrônicos para as Atividades de Vida Diária, EADL, Electronic aids todaily living, aparecem como ações positivas para melhora da independência e autonomia da população com grave limitação motora e tetraplégicos. No entanto, devemos considerá-los como equipamentos de alto custo e ainda de difícil acesso para a população brasileira, em vista da condição socioeconômica de grande parte da população18-20(B).

A indicação de ajudas técnicas, tais como: barras de apoio, adaptações para AVDs e AIVDs diversas, bancos para chuveiro, almofadas de cadeiras de rodas, equipamento para banheiro, telefones adaptados, suporte de membros superiores, intervenções ambientais como rampas, modificações no domicílio, contribui para a melhora do desempenho funcional e diminuição da perda funcional ao longo do tempo em pacientes com grave limitação motora, como tetraplégicos20(B).

É necessário ressaltar a importância de que a avaliação e a realização dessa indicação devem ser feitas por profissionais qualificados e com experiência no assunto, como o terapeuta ocupacional20(B).

10. O uso de cadeira de rodas adequada melhora o desempenho funcional no lesado medular nas suas atividades cotidianas?

Ao prescrever equipamento de cadeira de rodas CR para pessoas com lesão medular compreende-se que esse será, provavelmente, o seu principal meio de locomoção. Para uma prescrição adequada de CR manual é necessário considerar a postura individual, o nível de função do paciente, o ambiente e os recursos disponíveis. As rodas são itens que interferem na preferência do uso e eficiência da CR manual. Ao compararmos o uso de rodas comuns, de raios de aço, com o uso de rodasde eixo com peça única e raios de carbono, mais leve, resistente e durável, em circuitos de oito minutos para seguir e voltar uma linha reta, não há diferença na eficiência energética entre elas. Mas, ao avaliar o conforto do uso, a CR com roda de raios de carbono e eixo de peça única e mostrou melhor do que a roda comum em circuito com diferentes obstáculos, rampas, desníveis, texturas diferentes de solo, que podem ser encontrados no cotidiano dos pacientes21(A).

A posição da roda traseira também influencia a ergonomia e eficiência da mobilidade em usuários de CR com lesão medular, que to-cam sua CR, independentemente, em geral, indivíduos com paraplegia. Ao utilizar o modelo de CR que permite mudança da inclinação do assento, verifica-se alteração da distância entre o ombro e a roda quando comparados os graus de reclino 5º e 12º, de forma a aumentar o torque e aumentar o braço de força quando se assume posição mais reclinada; o que afeta a frequência do impulso ao tocar a CR e o braço de força alterando a técnica de propulsão. A eficiência mecânica é alterada, tendendo a diminuir quanto maior for o reclino21(A).

A distribuição do peso também é afetada ao assumir uma posição mais reclinada e quanto maior a inclinação, maior a distribuição de peso no assento da CR. O conforto na posição sentada e a eficiência da propulsão não diferem quando a inclinação do assento é aumentada22(A).

Em relação a indivíduos com tetraplegia por lesão medular, a limitação da mobilidade é, comumente, relacionada à cadeira de rodas CR, ao se considerar os níveis de independência no uso desse equipamento e a acessibilidade das pessoas com deficiência. A cadeira de rodas motorizada e os sistemas para subir escadas podem ser importantes tecnologias para pacientes com comprometimento dos MMSS. Ao compararmos uma CR motorizada convencional com um modelo de CR motorizada capaz de subir escadas, verifica-se que a CR motorizada convencional tende a apresentar vantagens quanto ao tempo de deslocamento em ambientes internos e externos, dimensão e peso, além da efetividade de uso. O modelo de CR capaz de subir escadas permite passar por obstáculos, desníveis no solo, subir escadas de forma independente na maior parte dos casos, entretanto, esse equipamento necessita de mais estudo para facilitar o manuseio do controle e melhorar a performance técnica do mesmo23(A).

O uso de rodas com raios de carbono e eixo de peça única em relação ao uso de rodas comuns, com raios de aço, promove melhora do desempenho funcional do paciente com Lesão Medular. Entretanto, as rodas de carbono são um fator que aumenta o valor da cadeira de rodas CR e não entra como item nas CRs fornecidas pelos órgãos públicos responsáveis pelo fornecimento desse equipamento23(A).

O aumento da inclinação do assento da CR não promove melhora no desempenho funcional do paciente com paraplegia23(A).

Embora essas sejam recursos de alto custo voltados a uma pequena parcela da população de lesados medulares, as cadeiras motorizadas contribuem para melhora do desempenho funcional de pessoas com graves limitações físicas, tetraplégicos. Observa-se que uso da cadeira motorizada comum é mais eficaz quanto ao uso, peso e dimensão em ambientes internos e externos quando comparada a um modelo de CR motorizada capaz de subir escadas. No entanto, para vencer obstáculos e subir/descer degraus, o modelo capaz de subir escadas é eficaz, permitindo maior independência e desempenho funcional nessa tarefa23(A).

Recomendação

O uso de rodas com raios de carbono e eixo de peça única em relação ao uso de rodas comuns, com raios de aço, promove melhora do desempenho funcional do paciente com Lesão Medular21(A).

O aumento da inclinação do assento da CR não promove melhora no desempenho funcional do paciente com paraplegia22(A).

A CR motorizada comum é mais eficaz quanto ao uso, peso e dimensão em ambientes internos e externos quando comparada a um modelo de CR motorizada capaz de subir escadas. No entanto, para vencer obstáculos e subir/descer degraus, o modelo capaz de subir escadas é eficaz, permitindo maior independência e desempenho funcional nessa tarefa23(A).

11. O uso do TENS é eficaz para adequação de tônus em pacientes com lesão medular e espasticidade?

Após aplicação única de TENS em nervo fibular comum por sessenta minutos, com eletrodos superficiais aplicados na área compreendida entre nervo fibular comum e a cabeça da fíbula e parâmetros de regulagem do aparelho de 0,25 ms, 100 Hz, 15 mA há redução imediata do tônus muscular em pacientes com lesão medular e espasticidade de membros inferiores. Reduções significativas foram mostradas pela Composite Spasticity Scale em 29.5% (p = 0,017), resistência a amplitude de movimento completa passiva de dorsiflexão de tornozelo em 31,0% (p = 0,024) e clônus de tornozelo em 29.6% (p = 0,023) no grupo TENS, porém tais reduções não foram encontradas no controle24(A).

Recomendação

O uso de TENS é eficaz para adequação de tônus em pacientes com lesão medular e espasticidade24(A).

12. os parâmetros utilizados para avaliação da gordura corporal na população, em geral, podem ser aplicados no pacientes com lesão medular?

O ponto de corte de obesidade da, OMS, deixou de classificar 73,9% da amostra como obesos. De acordo com esse estudo o ponto de corte que deverá ser adotado como limite para eutrofia em pacientes com lesão medular é 22,09 kg/m2. De 22,1 kg/m2 a 25 kg/m2 sobrepeso e acima de 25 kg/m2, obesidade25(B).

Outro estudo avaliou os pacientes de acordo com as classificações de IMC de acordo com a OMS, 2000, e com o estudo de Laughtom, 2009, observou:

  • Ponto de corte de IMC (> 22 kg/m2) → 5 anos após a alta, o risco encontrado foi 1,75 vezes maior de ter sobrepeso/obesidade. A cada dez anos de idade, pessoas com LM tinham 1,82 vezes risco maior de desenvolver sobrepeso/obesidade25(B).


  • Outro estudo avaliou os pacientes de acordo com as classificações de IMC nos parâmetros da OMS, 2000 e com o estudo de Laughtom, 2009, observou:

  • Ponto de corte de IMC (> 22 kg/m2) → 5 anos após a alta, o risco encontrado foi 1,75 vezes maior de ter sobrepeso/obesidade. A cada dez anos de idade, pessoas com LM tinham 1,82 vezes risco maior de desenvolver sobrepeso/obesidade25(B).
  • Ponto de corte de IMC (> 25 kg/m2) → risco maior de 1,60 vezes de se tornar obeso/sobrepeso e 2,12 chances de risco maior cinco anos após.


  • Após a alta, pacientes com lesão medular apresentam risco elevado de ganho de peso, principalmente, homens com diagnóstico de paraplegia. A prevalência de excesso de peso na população com lesão medular estudada apresenta-se 7% a 19% maior quando comparada à população sem lesão medular26(B).

    Recomendação

    A adoção de pontos de corte como limite superior para eutrofia Índice de Massa Corporal para a população de pacientes com lesão medular de 22,09 kg/m2, permite diagnóstico mais sensível do esta-do nutricional e contribui para a prevenção de doença cardiovascular.25,26(B).

    13. O treinamento muscular inspiratório pode melhorar a pressão inspiratória máxima e a função pulmonar nos pacientes com lesão medular?

    O Treinamento Muscular Inspiratório, IMT, foi realizado em vinte pacientes randomizados e, divididos dez no grupo controle e dez no grupo treinamento, utilizando o dispositivo DHD inspiratório com seis diferentes níveis de resistência posicionados na posição supina de 10º a 15º de elevação, mantendo uma frequência respiratória de doze a dezesseis respirações por minuto. O tempo de treinamento muscular inspiratório foi de quinze a vinte minutos por dia, sete dias por semana, por seis semanas. O grupo treinamento apresentou melhora, estatisticamente, significante da força muscular inspiratória, Pimax, da endurance respiratória e da função pulmonar, além, de diminuir a sensação de dispneia e as complicações respiratórias27(A).

    Vários estudos foram realizados nos últimos anos, a maioria dos protocolos não podia ser combinada em uma meta-análise por causa do projeto de pesquisa, da heterogeneidade das características dos pacientes ou diferenças nas técnicas de treinamento. Nenhum desses estudos haviam incorporado um protocolo de IMT ideal e apresentavam efeitos controversos, independente da estratégia de treinamento utilizada, e podem ser influenciados pelos métodos de avaliação dos resultados e pela qualidade metodológica dos estudos28,29(A).

    Recomendação

    O Treinamento Muscular Inspiratório, IMT, é recomendado para pacientes tetraplégicos com lesão da medula espinhal com o objetivo de melhorar a força muscular inspiratória, Pimax, a endurance respiratória e a função pulmonar, além de diminuir a sensação de dispneia e as complicações respiratórias31,27(A).

    14. O treinamento muscular expiratório pode melhorar a pressão expiratória máxima e a função pulmonar nos pacientes com lesão medular?

    Estudo com vinte e nove pacientes tetraplégicos, dezesseis no grupo treinamento e treze no grupo controle sem resistência, realizando treinamento muscular expiratório cinco dias por semana, com dez repetições, de três a cinco minutos por seis semanas consecutivas32(A).

    Houve melhora em ambos os grupos quando avaliados; capacidade vital forçada, CVF, volume expiratório forçado no primeiro segundo, VEF1, volume de reserva expiratório, VRE, pressão inspiratória máxima, Pimax, e pressão expiratória máxima, Pemax, esse aumento foi, estatisticamente, significante no grupo treinamento32(A).

    A capacidade inspiratória, CI, capacidade pulmonar total, CPT, capacidade residual funcional, CRF, e volume residual, VR, não apresentaram aumento significativo em nenhum grupo32(A).

    Recomendação

    O treinamento muscular respiratório é recomendado para melhora da força muscular expiratória, Pemax, e da função pulmonar quando realizado cinco dias por semana por seis semanas consecutivas32(A).

    15. A utilização da cinta abdominal pode aumentar a força de contração do diafragma gerando maiores volumes e capacidades nos pacientes com lesão medular?

    Em vinte pacientes com lesão medular completa C5-C8 avaliando respiração profunda, respiração com resistência inspiratória e expiratória com e sem uso de faixa abdominal, realizando três séries de dez repetições. Com uso de faixa abdominal, os volumes pulmonares de repouso diminuíram, significantemente, e houve aumento da capacidade vital. A capacidade residual diminuiu nos três tipos de respiração33(B).

    O pico de fluxo inspiratório foi maior sem o uso da faixa. Em cinco pacientes a capacidade vital e a ventilação alveolar aumentaram em repouso, durante respiração profunda e respiração com resistência na fase expiratória com uso de faixa abdominal. O uso de faixa abdominal traz apenas mudanças periféricas durante exercícios de respiração profunda com e sem resistência expiratória, sendo o uso da faixa questionável. Alguns pacientes podem se beneficiar com o tratamento, não podendo descartar o uso de faixa abdominal e exercícios respiratórios33(B).

    Em estudo prospectivo observacional com trinta e seis pacientes com lesão medular nível cervical e torácico, usuários contínuos de faixa elástica abdominal foram avaliados na posição sentada e deitada em supino. Foi observado que, na posição sentada, a capacidade vital foi maior nos usuários comparado com os não usuários (0,43 ± 0,39 x -0,05 ± 0,32) p < 0,000133(B).

    A mudança da capacidade vital na posição sentada foi relacionada ao tempo de lesão (R2 - 0,47, p < 0,001) e não com o índice de massa corpórea. Capacidade vital e capacidade inspiratória melhoraram quando usado faixa na posição sentada (p = 0,64 IC 95% 0,47 - 0,83 p < 0,0002). Usuários de faixa diminuíram o índice de dispneia de Borg (2,4 ± 1,8 a 0,8 ± 0,8)34(B).

    Recomendação

    O uso de faixa elástica abdominal é indicado para pacientes com lesão medular quando estão na posição sentada, porém é questionável quando associado a exercícios respiratórios33,34(B).

    16. A respiração glossofaríngea é capaz de aumentar a capacidade vital nos pacientes tetraplégicos?

    O uso da respiração glossofaríngea acima da capacidade inspiratória máxima em dezesseis mulheres saudáveis, realizando de quinze a trinta respirações três vezes por semana durante seis semanas, apresentou aumento significativo da capacidade vital e da expansibilidade torácica no grupo treinamento, efeitos ainda observados doze semanas após a intervenção35(A).

    Em vinte pacientes com lesão medular C4-C8 ASIA A, B ou C ventilatórios independente, realizando dez ciclos de respiração glossofaríngea quatro vezes por semana, durante oito semanas, apresentou aumento significativo da capacidade vital, volume de reserva expiratório, capacidade residual funcional, volume residual, capacidade pulmonar total e da expansibilidade torácica36(B).

    Relato de caso de paciente de dezenove anos com lesão medular C2 traqueostomizado, dependente de ventilação mecânica, realizou treinamento de respiração glossofaríngea por cinco semanas de três a quatro vezes por semana, apresentando melhora da sua capacidade vital, expansibilidade torácica e melhora da efetividade da tosse não funcional para funcional fraca, o que lhe permite eliminar secreção traqueal37(C).

    Recomendação

    A técnica de respiração glossofaríngea quando treinada por cinco semanas de três a quatro vezes por semana, é recomendada para aumento da capacidade vital em pacientes com lesão medular cervical35-37(B).


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