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Número atual: Dezembro 2011 - Volume 18  - Número 4


ARTIGO DE REVISÃO

Uso de um ambiente de realidade virtual para reabilitação de acidente vascular encefálico

Use of interactive video game for stroke rehabilitation


Lucas Barbosa de Souza1; Chennyfer da Rosa Paino Paim2; Marta Imamura2; Fabio Marcon Alfieri3

DOI: 10.5935/0104-7795.20110010

1. Discente, Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Adventista de São Paulo.
2. Instituto de Medicina Física e Reabilitação do HC-FMUSP.
3. Docente, Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Adventista de São Paulo, Pesquisador do Instituto de Medicina Física e Reabilitação do HC-FMUSP.


Endereço para correspondência:
Rua Carlos Blum, 339, Parque Fernanda
São Paulo - SP CEP 05889-260
E-mail: luccas.fisioterapia@gmail.com

Recebido em 13 de Fevereiro de 2012.
Aceito em 17 de Março de 2012.


Resumo

O acidente vascular encefálico (AVE) é uma condição clínica isquêmica ou hemorrágica que compromete o sistema nervoso central e pode desencadear déficits motores e cognitivos. Muitas pesquisas são feitas para buscar formas de amenizar os sintomas e recuperar o máximo de funções dos indivíduos. Atualmente, as últimas tendências da reabilitação são explorar o avanço tecnológico e aparelhos de realidade virtual, como o Nintendo Wii®.
OBJETIVO: Identificar os resultados funcionais obtidos na reabilitação de indivíduos com AVE utilizando a interface de jogos do Nintendo Wii®.
MÉTODO: Para esta revisão da literatura foram selecionados artigos dos bancos de dados MEDLINE, PubMed e biblioteca Cochrane pela estratégia PICO. Os descritores usados foram: User-Computer Interface AND Stroke AND Rehabilitation.
RESULTADOS: De 229 artigos encontrados, apenas três foram utilizados nessa revisão, pois apresentavam relação direta ente Wii e AVE. Todos os trabalhos apresentaram benefícios motores, como melhora da coordenação e da agilidade de membros superiores com o uso do Wii associado a terapias convencionais, como a fisioterapia e terapia ocupacional.
CONCLUSÃO: Novos estudos devem ser realizados com o Wii e as novas tecnologias de realidade virtual que surgem a cada dia a fim de melhorar o nível de evidência científica quanto ao uso destes recursos na reabilitação de indivíduos portadores de sequela de AVE.

Palavras-chave: acidente vascular cerebral, interface usuário-computador, reabilitação




INTRODUÇÃO

O acidente vascular encefálico (AVE) é uma condição clínica isquêmica ou hemorrágica que compromete o sistema nervoso central e pode desencadear déficits motores e cognitivos. Estes prejuízos são permanentes ou recuperáveis, como a hemiplegia, e geram disfunções na marcha, alterações de força de membros superiores, alterações no equilíbrio, aumento do risco de quedas e elevação da produção de espécies reativas de oxigênio.1,2 Atualmente, o AVE afeta 15 milhões de pessoas por ano, sendo que 5 milhões morrem e outros 5 milhões permanecem incapazes de realizar suas atividades diárias de lazer e labor.1

Indivíduos afetados por um AVE têm predisposição a desenvolver sedentarismo, pois seu nível de atividade física é reduzido. Eles podem gastar aproximadamente mais da metade de seu dia repousando na cama, o que causa imobilidade prolongada, causando perda gradual de massa muscular e óssea, aumentando, assim, os riscos de osteoporose e quedas.3,4

A prática regular de atividade física e ausência de lesões encefálicas prévias são pontos importantes para uma boa recuperação. O tipo de AVE (isquêmico ou hemorrágico) também determina parte do prognóstico do paciente.5,6 Muitas pesquisas são feitas atualmente visando encontrar novas formas de amenizar os sintomas e recuperar o máximo de funções de pacientes com sequela de AVE.

Devido ao rápido avanço tecnológico, as técnicas utilizadas na reabilitação vêm se desenvolvendo exponencialmente, tornando comum o uso de aparelhos cada vez mais sofisticados.

Uma das abordagens mais recentes é a Reabilitação Virtual (Virtual Rehabilitation), que tem como objetivo incentivar o uso de funções motoras grosseiras e finas por meio de uma interação do indivíduo com um meio ambiente virtual, a chamada "Tecnologia de Ambiente Virtual Imersivo" ou realidade virtual. Ela pode conferir benefícios devido a sua capacidade de manter controle simultâneo sobre a realidade e sobre o abstrato, proporcionando situações que o usuário pode aprender coisas que não poderia com métodos tradicionais.7-10

A Realidade Virtual é, de acordo com Lucca, 11 similar ao estímulo do ambiente real, mas é gerada por um software eletrônico que interage o real com o virtual por uma interface, seja ela um controle ou um capacete. A explicação para a eficácia dessa maneira de reabilitação se apoia na teoria da reorganização mediada por neurônios espelhos, responsáveis pela imagética motora, ou seja, imaginação ou visualização de movimentos que facilitam o aprendizado.11-15

O Nintendo Wii® é um aparelho de realidade virtual não imersivo, ou seja, que não envolve todo o corpo dentro de um sistema virtual. É um videogame que vem sendo inserido nos tratamentos motores e cognitivos como ferramenta terapêutica. Sua interface abrange jogos variados que proporcionam benefícios motores e entretenimento, encorajando os pacientes a continuar a terapia por longos períodos de tempo.16 Ele detecta tanto os movimentos quanto a aceleração em três dimensões usando um controle manual (Wii Remote) e um receptor posicionado em cima ou abaixo do aparelho televisor.17,18

O primeiro estudo realizado com Nintendo Wii® foi um relato de caso feito por Deutsch et al.,19 que avaliaram os benefícios motores que uma criança com paralisia cerebral obteve após 11 sessões supervisionadas de Wii Sports. A partir desse momento, mais trabalhos começaram a ser publicados, como o estudo de caso desenvolvido por Clark et al.,20 que envolveu um indivíduo idoso com alto risco de quedas e demonstrou resultados como ganhos funcionais referente a melhora no equilíbrio.

No entanto, apesar do recente sucesso na reabilitação, há certas limitações quanto ao uso do Nintendo Wii® (Wii Rehabilitation) em todos os tipos de terapias. Os jogos regulares possuem um nível de dificuldade muito grande para indivíduos com limitações motoras importantes.21 Por isto, pode apresentar restrições quanto ao seu uso.

Como o uso dos recursos terapêuticos deve ser baseado em evidências científicas é importante conhecer os reais efeitos de cada um, a fim de se recomendar ou não. Desta forma, o objetivo dessa revisão da literatura é identificar os resultados funcionais obtidos na reabilitação de indivíduos com AVE utilizando a interface de jogos do Nintendo Wii®.


MÉTODO

Foram selecionados artigos dos bancos de dados da PubMed, MEDLINE e biblioteca Cochrane, pela estratégia de busca PICO,22 sendo P - Paciente; I - intervenção, ou alternativa nova. Como Nintendo Wii® não é um descritor MeSH selecionamos o descritor User-Computer Interface. Dessa maneira, a estratégia de busca utilizada foi: User-Computer Interface AND Stroke AND Rehabilitation. A busca foi limitada a publicações em inglês.

Foram encontrados 229 artigos, dos quais foram lidos os títulos e resumos publicados a partir do ano de 2005, sendo excluídos artigos que não realizaram reabilitação motora. Com esses descritores, apenas foram encontrados artigos nos bancos de dados da Pub-Med. Foram incluídos no estudo artigos que utilizam Nintendo Wii® para tratamento de indivíduos com sequela de AVE. Apenas três trabalhos possuíam relação direta entre Wii e AVE. A escala JADAD foi aplicada aos estudos randomizados.

Foram captados os seguintes dados dos estudos: ano da publicação, tamanho da amostra, testes clínicos realizados antes e após a terapia, duração da intervenção, objetivos do trabalho, técnica utilizada e conclusões dos autores.


RESULTADOS

Os três artigos selecionados são estudos pilotos e um apenas é um estudo ensaio clínico simples cego randomizado, o que nos mostra a deficiência de trabalhos com esse tema. Para este estudo randomizado foi aplicada a escala de JADAD, cujo valor foi 1.

A amostra de pacientes é variada. O total de pacientes que utilizaram Nintendo Wii® como tratamento foi de 32: 16 no primeiro estudo, nove no segundo e sete no terceiro. Desses 32 indivíduos, 43% eram homens e a média de idade de todos os pacientes era de 63,5 anos.

As principais análises realizadas nos estudos foram: função de membros superiores e aceitação dos pacientes quanto ao emprego do Nintendo Wii® para terapia. Foram utilizados testes clínicos como teste de Wolf, escala de Berg e o teste de Fugl-Meyer para avaliação motora dos indivíduos com AVE.

Todas as publicações são de 2010. Os pacientes sofreram AVE e permaneciam em estado agudo, variando de 26 dias até 15 meses nos três trabalhos. A duração do tratamento e a quantidade de intervenções foram diferentes, variando entre 6 a 14 sessões. Os treinos consistiam basicamente de 1 hora jogando Wii e todos os autores trabalharam com jogos de Wii Sports, incluindo boxe, tênis, boliche, golfe e beisebol.

Os objetivos eram similares, tendo como foco a verificação da viabilidade, segurança e eficácia do tratamento com Nintendo Wii® como terapia coadjuvante a convencional. Apenas um dos autores teve como objetivo comparar a eficácia da terapia do Nintendo Wii® com uma técnica convencional.

Os itens avaliados dos três artigos selecionados pelos critérios de inclusão e exclusão estão expostos na Tabela 1.




DISCUSSÃO

Os resultados dos estudos indicam que o uso do Nintendo Wii® se mostrou eficaz para o tratamento de pacientes com sequela de AVE, proporcionando ganhos na funcionalidade como velocidade de movimentação, agilidade e melhora da força muscular dos membros superiores. Apesar disso, grande parte dos pacientes ainda permanece em tratamento convencional, pois esse equipamento pode ser mais eficaz como um complemento à reabilitação de AVE do que como a terapia em si.16-18

Percebe-se que, apesar da amostra total de pacientes dos artigos revisados ser relativamente pequena (40 pacientes tratados com Nintendo Wii®) e o tempo de intervenção ser variado, não há resultados conflitantes nos trabalhos. Cabe ressaltar que estes artigos foram selecionados com a estratégia PICO, com o intuito de padronizar o processo de coleta de artigos.22

Não é prudente esquecer que todas as formas de exercício possuem riscos e com o Nintendo Wii® não é diferente. Há relatos que o uso do Wii pode causar alguns problemas, como lesões articulares do ombro, cotovelo, tendões e até mesmo fraturas.23-27 No entanto, em um dos três estudos analisados alguns pacientes foram submetidos ao teste de escala visual analógica da dor antes e após o tratamento e nenhum mostrou aumento da sensação de dor ou mesmo reportou a ocorrência de lesões associadas ao uso do Wii, mostrando a segurança deste tipo de instrumento para a reabilitação do AVE.

Um fato a ser considerado nos estudos é o de que somente jogar Wii não é causa primordial da reabilitação do paciente, pois os estudos incluem além deste recurso, o uso da fisioterapia ou terapia ocupacional, que também ajudam na melhora motora quantificada por testes como o de Fugl-Meyer ou o de Wolf, que se mostram confiáveis para o acompanhamento da evolução motora de pacientes com AVE.28,29 Apesar de manterem o tratamento convencional, todos os autores que trabalharam com esses testes obtiveram ganhos estatisticamente significantes ao utilizarem o Nintendo Wii® como complemento ao tratamento convencional. Consequentemente, é possível observar que o Nintendo Wii® pode promover um relativo aumento na capacidade motora de um indivíduo durante um tratamento.

Outros testes como a escala de Berg, o teste de caixas e blocos (BBT) e a escala de impacto de AVE (SIS) foram utilizados, mas seus resultados não foram estatisticamente significantes. No entanto, a literatura aponta que leves incrementos no resultado destes testes ainda proporcionam benefícios aos pacientes,30-33 o que não torna descartável a inclusão do Nintendo Wii® em tratamentos que almejem melhorar o equilíbrio e a agilidade manual.

Fung et al.33 desenvolveram uma pesquisa entre fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais que utilizavam o Nintendo Wii® e outros videogames com controle centrado na função motora corporal. Eles descobriram que dentre os 63 indivíduos que responderam a pesquisa, os relatos foram de melhora da função global, recuperação de déficits motores, distração da dor (principalmente pacientes queimados) e aumento da motivação durante as sessões, o que corrobora com os resultados de boa aceitação dos pacientes sobre essa nova forma de terapia.16-18,33

Há evidências na literatura que apontam interesse dos pacientes no tratamento com Nintendo Wii®, pois é uma maneira interativa, eficaz e divertida de tratar sequelas motoras provenientes de lesões.33 Dois dos autores dos artigos revisados realizaram testes que analisaram o interesse dos pacientes por esse tipo de terapia e em ambos os estudos os resultados foram satisfatórios.16,17 É provável que pacientes que não estejam dispostos a aderir ao tratamento tornem-se mais inclinados a colaborar com a reabilitação caso agradem-se com o instrumento utilizado para esse fim.

Pelos resultados obtidos dos artigos selecionados por essa estratégia, esses três ainda apresentam diferenças metodológicas, como grupos de pacientes com tempo de AVE diagnosticado e formas de avaliação diferentes, contudo, seus resultados convergem para um mesmo fim.16-18

Cabe ressaltar que provavelmente outras tecnologias mais recentes, como Kinect Xbox 360®, que também envolve realidade virtual, podem apresentar resultados semelhantes ao Nintendo Wii®, no entanto, como afirma Laver et al.,34 ainda há poucos estudos que avaliam o uso destes videogames comerciais para o uso na reabilitação.


CONCLUSÃO

A literatura ainda é escassa para definir a eficácia do Nintendo Wii® concernente a sua utilização na reabilitação neurológica com indivíduos portadores de sequela de AVE. No entanto, considerando os achados das pesquisas, percebe-se que o emprego dessa ferramenta é capaz de promover o bem estar e trabalhar os movimentos que estimulam funções corporais básicas, como utilizar um talher, tomar banho ou pentear o cabelo. Como fim terapêutico, pode ser um aliado valoroso para os profissionais. Porém, novos estudos devem ser realizados com o Wii e as novas tecnologias de realidade virtual que surgem a cada dia, a fim de que melhore o nível de evidência científica quanto ao uso destes recursos na reabilitação de indivíduos portadores de sequela de AVE.


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