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Número atual: Abril 2001 - Volume 8  - Número 1


ARTIGO ORIGINAL

Reprodutibilidade da versao brasileira da Medida de Independência Funcional


Marcelo Riberto1; Margarida H. Miyazaki1; Donaldo Jorge Filho2; Hatsue Sakamoto1; Linamara Rizzo Battistella3

DOI: 10.5935/0104-7795.20010002

1. Médico fisiatra assistente da DMR.
2. Mestre em reabilitaçao, médico fisiatra, assistente da DMR - HCFMUSP.
3. Professora livre-docente, médica fisiatra diretora da DMR - HCFMUSP.


Endereço para correspondência:
Rua Diderot, 43
Sao Paulo - SP -CEP 04116-030


Data de recebimento do artigo: 2/10/00
Data de aprovaçao: 7/2/01


Resumo

A versao brasileira da Medida de Independência Funcional (MIF) foi desenvolvida por meio de um processo de traduçao para o português do Brasil por equipe médica bilíngüe familiarizada com o instrumento e tradutor profissional, seguido de traduçao reversa para o inglês por tradutor independente. Nao foram identificados problemas de equivalência cultural quando a versao obtida foi apresentada a um conjunto de 25 profissionais de saúde treinados no seu uso. Oito centros de reabilitaçao participaram da captaçao de dados para a obtençao de medidas de reprodutibilidade. Todos os pacientes adultos com história de pelo menos 4 meses de acidente vascular cerebral, consultados no período entre dezembro de 1999 e janeiro de 2000, foram avaliados por dois avaliadores treinados na aplicaçao da MIF, de forma independente, e reavaliados por apenas um desses examinadores após uma semana (teste/reteste). Uma amostra de 164 pacientes foi examinada e os valores de kappa para concordância em cada um dos itens da MIF variaram entre dois observadores de 0,50 (alimentaçao) a 0,64 (controle da urina) e no teste/ reteste entre 0,61 (vestir abaixo da cintura) a 0,77 (transferência para o vaso sanitário). As subescalas da MIF apresentaram no teste/reteste boa correlaçao (Pearson: 0,91 - 0,98; ICC: 0,91 - 0,98); a reprodutibilidade interobservadores também foi boa (Pearson: 0,87 - 0,98; ICC: 0,87 - 0,98). Análise de variância mostra boa concordância entre as médias dos resultados de dois avaliadores na primeira avaliaçao e na medida após uma semana. Concluímos que a versao brasileira da MIF tem boa equivalência cultural e boa reprodutibilidade.

Palavras-chave: Medida de independência funcional; reprodutibilidade; equivalência cultural; avaliaçao funcional; traduçao.




INTRODUÇAO

Quando se propoem programas terapêuticos em reabilitaçao, a identificaçao de problemas específicos a serem abordados, bem como a quantificaçao dos progressos dos pacientes e o estabelecimento de novas prioridades, exige a documentaçao da funcionalidade de forma compreensível e reprodutível. Um componente essencial da avaliaçao da efetividade de um programa de reabilitaçao é a coleta sistematizada de dados de acompanhamento da performance funcional dos pacientes.

Muitos instrumentos foram propostos com essa finalidade, entre os quais se destacam o Indice de Barthel, o Indice de Katz de Atividades de Vida Diária e o Perfil PULSES. Uma característica comum de tais medidas é que compreendem apenas a avaliaçao do desempenho do indivíduo quanto a atividades motoras, sem voltar-se para a capacidade de comunicaçao ou os aspectos cognitivos.

A Medida de Independência Funcional (MIF) foi desenvolvida na década de 1980 por uma forçatarefa norte-americana organizada pela Academia Americana de Medicina Física e Reabilitaçao e pelo Congresso Americano de Medicina de Reabilitaçao1. Seu objetivo foi criar um instrumento capaz de medir o grau de solicitaçao de cuidados de terceiros que o paciente portador de deficiência exige para realizaçao de tarefas motoras e cognitivas.

A MIF verifica o desempenho do indivíduo para a realizaçao de um conjunto de 18 tarefas, referentes às subescalas de autocuidados, controle esfincteriano, transferências, locomoçao, comunicaçao e cogniçao social. Cada item pode ser classificado em uma escala de graus de dependência de 7 níveis, sendo o valor 0 correspondente à dependência total e o valor 7 correspondente à normalidade na realizaçao de tarefas de forma independente1.

A traduçao de um instrumento de avaliaçao funcional como a MIF deve seguir uma metodologia aceita pela literatura científica, pois as traduçoes livres podem nao conter equivalência cultural2-4. As traduçoes livres permitem interpretaçoes variadas do original, impedindo a comparaçao dos dados obtidos por serviços diferentes. A escolha da MIF para traduçao e verificaçao de propriedades psicométricas deu-se em virtude da abrangência desse instrumento, sendo útil em quadros clínicos de naturezas diversas. Colaboram ainda, para a sua escolha, com o fato de avaliar o componente motor e cognitivo, além da sua grande aceitaçao na literatura internacional.


MÉTODO

Traduçao


A traduçao da MIF foi realizada com base na versao original do manual em inglês e da versao em língua portuguesa realizada em Portugal. Seguimos a orientaçao da OMS2 para a versao entre as línguas, pois entendemos que seja mais simples que a metodologia usada para a traduçao de outros instrumentos de avaliaçao de qualidade de vida para o português4. Esse processo contou com tradutor e pessoal médico bilíngüe, familiarizados com a natureza do estudo. Foi enfatizada a traduçao conceitual, e nao a estritamente literária. Foi realizada a versao do instrumento em português de volta ao inglês, mas nao foram encontrados conflitos de interpretaçao, pois o processo inicial de traduçao já incluiu o acerto de termos que pudessem ser fonte de confusao.

Visto que a aplicaçao deste instrumento nao se faz por meio de auto-aplicaçao, mas sim por meio de entrevista com avaliador treinado e certificado para tal, uma avaliaçao quanto à equivalência cultural foi realizada com os 25 profissionais de saúde capacitados para sua aplicaçao por treinamento formal. Tal avaliaçao questionou a relevância de cada um dos itens abordados pela MIF no contexto cultural brasileiro e a compreensao dos níveis de dependência para cada um desses itens. A validade de face da versao brasileira foi analisada por meio de questoes que interpelaram tais profissionais quanto à dificuldade de entendimento dos itens e à necessidade de inclusao ou exclusao de algum assunto em particular.

Treinamento de avaliadores

Um conjunto de 25 profissionais de saúde ligados a centros de reabilitaçao de diversos Estados brasileiros participou de curso teóricoprático de 64 horas, dividido em dois módulos, ministrado pelo médico fisiatra responsável pela traduçao da MIF em Portugal e pelo treinamento de avaliadores naquele país. Ao final deste período de capacitaçao, os profissionais treinados foram submetidos à avaliaçao escrita na qual um caso clínico foi descrito, a fim de se verificar suas habilidades no uso do instrumento.

Verificaçao de reprodutibilidade

Cada serviço de reabilitaçao representado por pelo menos dois profissionais de saúde no curso de capacitaçao ficou incumbido de enviar os dados referentes a todos os pacientes portadores de hemiplegia, avaliados no período entre 1o de dezembro de 1999 e 31 janeiro de 2000.

Foram considerados critérios de inclusao para esses pacientes: idade maior que 18 anos, quadro neurológico decorrente de acidente vascular cerebral, quadro clínico estável e duraçao mínima da incapacidade de 4 meses.

Num momento inicial, a MIF foi aplicada a cada um desses pacientes por dois avaliadores de forma independente, a fim de verificarmos a reprodutibilidade interobservadores. Após uma semana, com o propósito de verificar a reprodutibilidade intra-observador (teste/reteste), a MIF foi novamente aplicada a esses pacientes, porém apenas por um dos avaliadores iniciais, desde que nao houvesse grave alteraçao do quadro clínico.

Todos os dados obtidos foram encaminhados à Divisao de Medicina de Reabilitaçao, onde foram submetidos à auditoria de preenchimento. Diante dos dados incompletos ou preenchidos de forma incorreta, as devidas correçoes foram solicitadas aos avaliadores.

A análise estatística dos dados utilizou índices de kappa para verificar a concordância das avaliaçoes em cada um dos 18 itens entre os dois observadores e na situaçao de teste/reteste. A análise de variância com um fator fixo e medidas repetidas foi utilizada para análise de concordância entre os observadores e na situaçao de teste/reteste para as subescalas de autocuidados, controle de esfíncteres, transferências, locomoçao, comunicaçao e cogniçao social. Essas subescalas tiveram seu relacionamento analisado por meio do coeficiente de correlaçao de Pearson e do coeficiente de correlaçao intraclasse, tanto para avaliaçoes repetidas de um observador quanto para registros de dois avaliadores.


RESULTADOS

Traduçao


A traduçao dos formulários e do manual MIF resultou em versoes claras. Somente um dos avaliadores apontou problemas na definiçao do item "Banho", descrevendo dificuldade na questao referente à lavagem da cabeça. Houve consenso entre os 25 profissionais em treinamento de que a diferenciaçao entre os níveis 2 e 3 é a mais trabalhosa de entender, porém essa dificuldade esteve relacionada à estrutura do instrumento e nao à sua traduçao, conforme pode ser observado nos anexos 1 e 2, que apresentam a versao final do instrumento e dos níveis funcionais.

Todos os avaliadores foram considerados aptos a realizar análises pela MIF, segundo apreciaçao realizada no final do curso.

Certificaçao dos avaliadores

A fundamentaçao da reprodutibilidade do instrumento é decorrência da padronizaçao quanto ao treinamento para uso do sistema. Assim, o avaliador só poderá ser considerado capacitado quando exibir resultados satisfatórios nas seguintes açoes:

a) avaliaçao escrita, que é realizada ao final do módulo teórico-prático;

b) avaliaçao prática de 30 pacientes, na qual se verifica a concordância das suas avaliaçoes com aquelas realizadas por um examinador/treinador, mensuradas pelo índice de kappa, que deve ter valor mínimo de 0,50.

Verificaçao de reprodutibilidade

Foram avaliados 164 pacientes, com média de idade igual a 58 anos, variando entre 18 e 86 anos. Os homens corresponderam a 56% dos indivíduos avaliados. Quanto à distribuiçao racial, 63,4% das pessoas avaliadas eram da raça branca, 15,3% eram da raça negra, 15,2% corresponderam a outros grupos étnicos e 6,1% nao tiveram esse dado informado. A maioria das pessoas era casada (60,1%), seguida em ordem decrescente de proporçao pelas solteiras (15,2%), viúvas (11,6%) e separadas (7,3%). O restante dos casos nao pôde dar informaçoes sobre sua situaçao civil ou conjugal de forma confiável.

A tabela 1 apresenta algumas medidas descritivas (mediana e percentis 25 e 75) para os escores obtidos pelo avaliador 1, pelo avaliador 2 e pelo avaliador 1 após uma semana, na amostra de 164 pacientes, para cada um dos itens do questionário. Em geral, as estatísticas descritivas mostram valores altos de independência funcional.




A tabela 2 apresenta os coeficientes de concordância kappa para os dois avaliadores e para o mesmo avaliador nos instantes inicial e após uma semana.




A média e o desvio-padrao dos escores de independência funcional para cada uma das subescalas e para o escore total da MIF sao apresentados na tabela 3. Essas estatísticas foram bastante similares para as três avaliaçoes. Utilizando a análise de variância com 1 fator fixo e medidas repetidas, observamos que nao há diferença entre os escores médios das três avaliaçoes para todos os subgrupos considerados (p > 0,30 em todos os casos).




A tabela 4 mostra o coeficiente de correlaçao de Pearson e o coeficiente de correlaçao intraclasse para as medidas de independência funcional obtidas pelos dois avaliadores e por um avaliador em dois momentos diferentes. Para dois avaliadores, o coeficiente de correlaçao de Pearson assumiu valores altos (maiores que 0,85) em todos os casos, indicando uma forte associaçao linear entre as duas variáveis. O coeficiente de correlaçao intraclasse também assumiu valores altos (o menor limite inferior para os intervalos de confiança foi 0,83), indicando excelente confiabilidade. Para a situaçao de teste/reteste, vemos que o coeficiente de correlaçao de Pearson e o coeficiente de correlaçao intraclasse para as medidas de independência funcional foram maiores que 0,90 em todos os casos, indicando uma forte associaçao linear entre as duas variáveis, e excelente confiabilidade (nesse caso, o menor limite inferior para os intervalos de confiança foi 0,87). Como era de se esperar, as estimativas de concordância foram maiores nas medidas realizadas pelo mesmo avaliador que por dois avaliadores.




DISCUSSAO

A metodologia utilizada para a traduçao do MIF permitiu a obtençao de uma versao em língua portuguesa do Brasil de fácil compreensao, contudo nao dispensou o treinamento de avaliadores para seu uso de forma confiável. O treinamento proposto é feito por aulas práticas e teóricas, em um total de 64 horas. Deve ser completado com a aplicaçao de testes de natureza teórica e prática para avaliar a competência do profissional na aplicaçao do instrumento.

As medianas dos escores observados na tabela 1 nao foram menores que 5, indicando que metade da amostra recebeu escore 5 ou mais em todos os itens e em todas as avaliaçoes, ou seja, "supervisao, estímulo ou preparo" eram necessários. Tais dados refletem uma peculiaridade da amostra de pacientes estudada, a maioria apresenta bom desempenho para a maior parte das atividades questionadas, necessitando de poucos cuidados de terceiro, e pode indicar um vício na seleçao, pois os pacientes estudados foram, em geral, vistos em serviços ambulatoriais, o que exclui as pessoas com maior comprometimento funcional, observadas nas fases agudas do acidente vascular cerebral. Em particular, as medianas dos escores para os itens relativos ao controle de esfíncter e comunicaçao foram iguais a 7, indicando que pelo menos metade da amostra foi classificada como possuindo independência completa nesses itens. É necessário lembrar que o controle esfincteriano é fortemente relacionado ao bom prognóstico motor e cognitivo em pacientes com AVC.

Avaliando a concordância dos 2 avaliadores (Tabela 2), para cada um dos 18 itens da MIF, notamos que o coeficiente kappa assumiu valores de 0,50 a 0,64, indicando, segundo a sugestao de Landis5, uma concordância de moderada a substancial. A concordância dos escores medidos pelo mesmo avaliador nos dois instantes foi maior, como seria de se esperar. Os valores de kappa sao todos maiores que 0,61 ou iguais, indicando concordância "substancial". Entretanto, embora os escores tenham sido determinados pelo mesmo avaliador, teoricamente nas mesmas condiçoes, nenhum coeficiente ultrapassou o valor 0,75, nao atingindo, portanto, uma concordância "quase perfeita" em nenhum item5.

Os dados da tabela 3 mostram boa concordância nos escores combinados (autocuidados, esfíncteres, transferência, locomoçao, comunicaçao e cogniçao social, bem como o MIF total, motor e cognitivo entre dois observadores e no teste/reteste. A tabela 4 evidencia uma boa correlaçao dessas subescalas nas mesmas situaçoes de dois avaliadores ou apenas um avaliador em dois momentos diferentes. Para esclarecimento, a "concordância" refere-se à medida de "igualdade" nos resultados das observaçoes feitas em um mesmo momento por pessoas diferentes. Por outro lado, a "correlaçao" está relacionada ao aparecimento de "relaçoes" entre as medidas verificadas em momentos ou por pessoas diferentes, assim poderíamos ter um observador que sistematicamente confere valores maiores que outro, estabelecendo fortes medidas de correlaçao, porém com pouca concordância. Neste estudo, verificamos que as medidas da MIF para os escores descritos foram de boa correlaçao e concordância.

Ottenbacher et al.6, em 1996, publicaram uma meta-análise a respeito da reprodutibilidade das avaliaçoes obtidas pela escala MIF testada por diversos autores. Esse estudo reporta-se a testes de concordância interobservador e intra-observador efetuados em situaçoes clínicas variadas e resume seus achados em valores de confiabilidade variando entre 0,61 para compreensao até 0,90 para transferência para o vaso sanitário, quando considerados cada um dos itens da MIF. Segundo análise desses autores, a subescala de cogniçao social tem a menor confiabilidade, obtendo valor de 0,78, enquanto a subescala de autocuidados assume valores de confiabilidade de 0,95. Verificou-se também que o diagnóstico dos pacientes nao significou comprometimento de confiabilidade no uso dos dados e que as medianas da confiabilidade para as escalas de comunicaçao e cogniçao social foram mais baixas nos estudos em que o treinamento formal para uso da MIF nao foi realizado. Esse mesmo autor, participando de um outro grupo, publicou um estudo anterior7 sobre a reprodutibilidade da MIF ao avaliar idosos sem lesoes específicas. Seus valores do índice de correlaçao intraclasse variaram entre 0,90 e 0,99, mostrando boa correlaçao entre as medidas.

Smith et al., em 1996, verificaram a concordância de resultados de avaliaçoes pela MIF, comparando dados obtidos por entrevista pessoal e por telefone de pacientes com AVC, clínica e funcionalmente estáveis. Seus resultados foram de grande concordância, porém se aplicam apenas a pacientes com boas condiçoes cognitivas e de comunicaçao8. A aplicaçao de entrevistas por telefone ou por questionários preenchidos pelo próprio paciente permite a aquisiçao de grandes quantidades de dados de forma rápida e com baixos custos, porém a inexistência de um modelo universal de questionário, como proposto por Andresen9, nao permite a generalizaçao dos dados obtidos por pesquisas como a citada no início deste parágrafo. Grey e Kennedy10, em 1993, verificaram a correlaçao entre os dados obtidos sobre a avaliaçao pela MIF em pacientes portadores de lesao medular no momento de alta do processo reabilitativo intra-hospitalar e dados obtidos após um mês, por meio de formulários preenchidos pelos próprios pacientes. Seus dados mostram boa correlaçao entre as duas formas de obtençao de dados, porém novamente limitamse a avaliaçoes de indivíduos com capacidade cognitiva preservada, sendo sujeito às mesmas críticas descritas acima.

Observaçoes em portadores de lesao medular no momento de alta da unidade de agudos e 6 dias após, na enfermaria de reabilitaçao, foram objeto de estudo de Segal11, em 1993. A correlaçao das medidas foi alta tanto para paraplégicos completos e incompletos quanto para tetraplégicos. Alguns itens, como higiene matinal, banho, vestir-se acima da cintura, vestir-se abaixo da cintura, uso do vaso sanitário e locomoçao, mostraram baixa concordância, porém com boa correlaçao, indicando uma tendência sistemática a valores mais baixos no ambiente de reabilitaçao, refletindo a importância do meio ambiente e a motivaçao na determinaçao da independência funcional.

Linacre et al.12 e Granger et al.13 demonstraram que os itens correspondentes à MIF motora (MIFm) seguem um padrao de comprometimento linear, paralelo aos itens da MIF cognitiva (MIFc), para isso utilizaram um artifício estatístico chamado análise de Rasch14, que permite a adaptaçao de dados categoriais ordenados para trabalho como se fossem dados numéricos cardinais. Com base nesses resultados, Stineman et al.15 avaliaram a progressao clínico-funcional de 26.339 pacientes de reabilitaçao norteamericanos e descreveram grupos funcionais16,17 valendo-se dos resultados de MIFm e MIFc da admissao. Tais grupos funcionais têm a propriedade de estimar o tempo médio de permanência desses pacientes em reabilitaçao e prever seu MIFm de alta, contudo foram descritos para a realidade norte-americana, onde a maior parte da reabilitaçao ocorre em ambiente hospitalar, com pacientes internados. Os bons valores de concordância e correlaçao nas subescalas da versao brasileira da MIF, particularmente a (MIFm), (MIFc) e MIF total, permitem seus usos em nosso ambiente para a classificaçao de pacientes de acordo com a sua necessidade de cuidados por terceiros. Todavia, os grupos funcionais descritos por Stineman et al.16 precisam ser adaptados à realidade nacional. Uma revisao breve e abrangente de características da MIF, desde propriedades psicométricas até seus usos e limitaçoes, foi publicada recentemente por Cohen e Marino18.

Concluímos que a versao brasileira da Medida de Independência Funcional tem boa equivalência cultural, suas propriedades de reprodutibilidade sao boas e permitem seu uso em nosso meio, porém exigem um treinamento formal antes da sua utilizaçao para fins de pesquisa ou acompanhamento clínico.

A criaçao de um banco de dados permitirá reconhecer as características da evoluçao funcional de doenças e lesoes incapacitantes. A semelhança do que ocorre em outros países, o esforço em mensurar a incapacidade padronizando o sistema de avaliaçao deverá ter um forte impacto na definiçao de políticas públicas para a reabilitaçao de pessoas portadoras de deficiência.

Agradecimentos

Este trabalho seria impossível sem a colaboraçao dos seguintes profissionais, que participaram na captaçao de dados em seus serviços de referência: Ana Lúcia B. Hennies, Anelise Sanches Fernades, Dra. Auri de Abreu Bruno, Dra. Carmen Lúcia Natividad Castro, Dra. Cristiane Hernandes da Silva, Cristina Martins Torres Masiero, Dra. Lícia Margarida de V. Saadi, Dra. Maria Aparecida Ferreira de Mello, Dra. Maria Emília Bortolozo, Dra. Rosane Borges Stelzer, Dra. Sandra Regina de Castro Sobrinho, Dr. Silvio Marcos de Oliveira, Dra. Simone Lino Mello, Simone M. P. F. Lima.

Agradecemos também o LIM 39 da Faculdade de Medicina da USP, pelo procedimento de dados biomédicos e pela orientaçao estatística, e a Disciplina de Telemedicina pelo desenvolvimento do programa de captaçao e processamento de dados. Os serviços de reabilitaçao envolvidos, além da Divisao de Medicina de Reabilitaçao (Hospital das Clínicas FMUSP), foram o Instituto Oscar Clark (RJ), Hospital Clementino Fraga Filho (UFRJ), Hospital Pirajussara (UNIFESP-EPM), Lar Escola Sao Francisco (UNIFESP-EPM), Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Hospital Arapiara (MG).

O professor Dr. Jorge Luis da Costa Lains, fisiatra da Universidade de Coimbra, foi responsável pelo treinamento no uso da MIF dos autores e profissionais de saúde envolvidos neste projeto.

Este trabalho foi realizado com o apoio financeiro fornecido pela FAPESP, sem o qual nao seria possível a reuniao de profissionais de saúde na área de medicina de reabilitaçao de várias regioes do país, formando uma rede multicêntrica de aquisiçao de dados em incapacidade.


REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Projeto FAPESP número: 98/13971-2





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