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Número atual: Abril 2000 - Volume 7  - Número 1


ARTIGO DE REVISAO E AVALIAÇAO

Neuropatia diabética: fisiopatologia, clínica e eletroneuromiografia


Rafael José Soares Dias1; Armando Pereira Carneiro2

1. Médico formado no Curso de Especializaçao em Fisiatria do Hospital Arapiara e residente do Curso de Medicina Eletrodiagnóstica na Clínica de Eletroneurofisiatria Armando Carneiro, BH, MG.
2. Médico fisiatra e neurofisiologista. Clínico da Clínica de Eletroneurofisiatria Armando Carneiro e do Hospital Arapiara, BH, MG.


Resumo

A neuropatia afeta a maioria dos diabéticos de longa evoluçao. Sua melhor compreensao é de fundamental importância na formaçao de um correto raciocínio clínico. As principais vias fisiopatológicas conhecidas, a apresentaçao clínica e os achados eletrofisiológicos sao revisados por meio de pesquisa na MedLine e alguns dados pessoais sao apresentados. O conhecimento da fisiopatologia, da clínica e da eletrofisiologia sao essenciais para uma abordagem crítica e racional dessa heterogênea e complexa patologia.

Palavras-chave: Neuropatia diabética. Fisiopatologia. Eletrofisiologia.




INTRODUÇAO

A incidência estimada do diabetes melito é de cerca de 3,5%, gerando um custo em cuidados de saúde cerca de 2,4 vezes maior que os da populaçao geral1-3. Os efeitos deletérios da doença envolvem múltiplos órgaos e sistemas; desses, o sistema nervoso periférico (SNP) é um dos mais importantes justamente pela correlaçao que faz entre o sistema nervoso central e todos os órgaos efetores periféricos. A neuropatia provocada pelo diabetes melito afeta o indivíduo tanto do ponto de vista físico-orgânico quanto emocional-social, levando a uma evidente queda em sua qualidade de vida4.

A definiçao de neuropatia diabética periférica que melhor englobou a heterogeneidade da doença foi a feita por Grenne et al.5, que a descreveram como: "Grupo de síndromes clínicas e subclínicasde etiologia, manifestaçao clínica e laboratoriais variadas, caracterizadas por dano difuso ou focal das fibras nervosas periféricas somáticas ou autonômicas, resultante do diabetes melito". Para fins práticos, como os do Guidelines para diagnóstico e conduçao ambulatorial da neuropatia diabética periférica6, ela foi definida como: "A presença de sintomas e/ou de sinais de disfunçao dos nervos periféricos em pessoas com diabetes melito, após exclusao de outras causas".

A real prevalência da neuropatia diabética é controversa, tendo sido relatados valores entre 5% e 100%7,8 dessa patologia. Acredita-se que essa discordância é devido à pequena amostra dos estudos realizados, aos diferentes critérios empregados para diagnosticar a disfunçao neural e ao tipo de populaçao estudada. No estudo Rochester de neuropatia diabética, Dick et al.9 avaliaram 380 pacientes diabéticos nos quais encontraram 60% de neuropatia, definida pelos critérios sugeridos na Conferência de Santo Antônio sobre neuropatia diabética10(ver adiante). Usando os mesmos critérios, num estudo de coorte, Sangiorgio et al.11, na Itália, observaram 45% de neuropatia em 374 diabéticos. Em nosso meio, também em estudo de coorte, Rafael Dias et al. (artigo aceito para publicaçao em março de 1999, Medicina de Reabilitaçao) relataram 80% de neuropatia em diabéticos que se encontravam sob cuidados em uma clínica multidisciplinar especializada na conduçao de problemas dos pés de diabéticos. Entretanto, os dados recentes mais relevantes sao os do estudo prospectivo de Partenan et al.12, no qual se observou uma incidência de neuropatia, segundo critérios clínicos e neurofisiológicos, de 17% com 5 anos e 42% após 10 anos de diabetes melito diagnosticado. Importante observaçao é que, em todos os estudos, a incidência de neuropatia é significativamente maior após 20 anos de evoluçao, comparada com menos de 10 anos de doença diagnosticada, e que a presença de neuropatia sintomática é cerca de metade ou menos da neuropatia assintomática9,12.

Nesse artigo, foi feita uma revisao da fisiopatologia, da classificaçao, da apresentaçao clínica e das alteraçoes eletroneurofisiológicas da neuropatia diabética; tópicos fundamentais na formaçao de um raciocínio clínico-lógico e conseqüente abordagem terapêutica objetiva. Para tanto, foi utilizada a National Library of Medicine do serviço de pesquisa da MedLine para obtençao dos dados da literatura médica mundial.


FISIOPATOLOGIA

Observaçoes anatomopatológicas revelam lesoes nos elementos neural, glial, vascular e do tecido conjuntivo dos nervos periféricos, sem definiçao de qual deles é acometido primeiramente. O marco estrutural da neuropatia diabética pode ser considerado como sendo a atrofia e a perda de fibras mielinizadas e nao-mielinizadas, acompanhadas de degeneraçao walleriana, desmielinizaçao paranodal e segmentar, associada a uma fraca resposta regenerativa5. As anormalidades do tecido conectivo observadas sao proliferaçao do tecido conectivo endoneural e espessamento e duplicaçao da membrana basal com tumefaçao e proliferaçao das células endoteliais da vasculatura endo e perineural5,13-15.

A alteraçao neuronal mais precoce detectável em modelos experimentais é a tumefaçao do axônio nas regioes nodal e paranodal, associada à lentificaçao da conduçao nervosa e ao aumento de até cinco vezes na concentraçao intranodal de sódio. Essas mudanças foram revertidas nos estágios agudos com a reposiçao intensiva de insulina; porém, em ratos cronicamente diabéticos, tal reposiçao restaurou apenas parcialmente a conduçao do nervo, sugerindo que mudanças estruturais mais avançadas e menos responsivas se sobreponham5. A possibilidade de tal fato ocorrer devido à atrofia residual foi excluída, pois os parâmetros morfológicos foram normalizados16,17.

A análise da voltagem das fibras nervosas demonstrou uma persistente diminuiçao do potencial de equilíbrio da membrana no nodo de Ranvier, associada a uma marcada diminuiçao da permeabilidade da membrana ao sódio. A diminuiçao do potencial de equilíbrio da membrana axonal é causada pelo mau funcionamento da bomba de sódio/potássio que leva ao acúmulo de sódio no axônio. A diminuiçao da permeabilidade da membrana ao sódio tem como base morfológica uma anormalidade no complexo juncional axonoglial paranodal. Acredita-se que a junçao axonoglial impeça a migraçao lateral dos canais de sódio nodais para dentro do internodo, no qual perderiam sua funçao sobre a permeabilidade da membrana. Essa disjunçao é especulada como sendo conseqüente ao deslocamento ou ao mau funcionamento de substratos moleculares adesivos. Esse é o marco inicial da desmielinizaçao paranodal que é seguida por remielinizaçao e formaçao de nodos intercalados5,14.

A axonopatia é caracterizada por anormalidades na organizaçao do citoesqueleto axonal. Foram observados, na regiao subaxolemal, neurofilamentos mal orientados, refletindo a lentificaçao do transporte axonal. Esses neurofilamentos sao mais tarde seqüestrados pelas células de Schwann, reduzindo, assim, o volume axonoplasmático e contribuindo para a atrofia axonal. A diminuiçao da capacidade de produçao de proteínas do citoesqueleto pelo pericário também contribui para a atrofia axonal, preferencialmente afetando o axônio distal até o ponto em que ele sofre degeneraçao walleriana5,13,14. O padrao de acometimento neural mais comum é, por isso, compatível com uma degeneraçao axonal distal retrógrada (dying-back) que afeta preferencialmente as fibras mais longas18.


Figura 1. Via poliol.



Os mecanismos que levam a essas lesoes nao sao totalmente compreendidos, mas há evidências da participaçao de duas vias principais, a metabólica e a isquêmica, com mútua inter-relaçao entre elas5,8,14,15.


VIA METABOLICA - HIPOTESE POLIOL

É o mecanismo metabólico mais largamente citado envolvido na neuropatia diabética. A glicose penetra em níveis anormalmente altos dentro dos nervos periféricos e é convertida em sorbitol pela enzima aldose redutase presente normalmente no axonoplasma. O acúmulo de sorbitol intracelular provoca diminuiçao do transporte ativo de vários metabólitos entre eles o mio-inositol. A diminuiçao do mio-inositol altera os mecanismos de regulaçao intracelular, dessa forma, reduzindo a atividade da enzima sódiopotássio- ATPase que, por sua vez, reduz a atividade da bomba Na/K, com o conseqüente acúmulo de sódio intracelular e alteraçoes do potencial de repouso da membrana. Essas anormalidades diminuem a velocidade de conduçao neural e produzem as primeiras e reversíveis alteraçoes estruturais nos nodos de Ranvier. De fato, foi demonstrado que inibidores da enzima aldose redutase normalizam ou melhoram várias funçoes alteradas do nervo periférico do diabético19. Entretanto, alguns autores nao consideram a via poliol como fator na patogênese da neuropatia periférica crônica experimental20.

A via poliol provê ainda um potencial mecanismo adicional para a glicotoxicidade microvascular no nervo periférico. O acúmulo de sorbitol no endotélio endoneural e o subseqüente edema podem, diretamente, alterar a produçao de prostaciclina e comprometer a difusao do O2. Talvez o mais intrigante seja a possibilidade da aldose redutase competir com a enzima óxido nítrico sintetase pelo NADPH, diminuindo assim a produçao desse potente vasodilatador5.


VIA ISQUEMICA

A funçao da isquemia na patogênese da neuropatia diabética é difícil de discernir. A hipoxia generalizada do nervo tem sido proposto como mecanismo baseado na demonstraçao de reduçao do fluxo sangüíneo, aumento da resistência vascular e diminuiçao da tensao de O2 de nervos anestesiados de ratos diabéticos crônicos5,14. De fato, poucas dúvidas existem de que a isquemia contribui para o surgimento da síndrome neuropática focal aguda5.

Numerosas anormalidades microvasculares endoneurais têm sido observadas, incluindo espessamento e duplicaçao da membrana basal, inchaço e proliferaçao da célula endotelial, proliferaçao da célula muscular lisa intimal e trombo plaquetário oclusivo. Os mecanismos que geram tais alteraçoes provavelmente sao os mesmos que afetam as fibras nervosas diretamente, porém o grau de implicaçao dessas alteraçoes sobre a gênese da neuropatia periférica permanece desconhecido. Também nao se conhece bem o efeito da perda da inervaçao vascular autonômica sobre o fluxo sangüíneo do nervo. A possibilidade dessa perda provocar um excessivo shunt arteriovenoso e, por conseqüência, uma isquemia neural nao foi demonstrada. Sabe-se, porém, que a auto-regulaçao é limitada nos vasos que suprem o sistema nervoso periférico e talvez, apenas, os vasos epineurais e perineurais a possuam.


Figura 2. Via isquêmica/metabólica20


Figura 3. Estresse oxidativo15



Outro mediador do dano hiperglicêmico aos tecidos é o estresse oxidativo, levando a um aumento na formaçao de radicais livres, tanto pela via poliol quanto pelos produtos finais da glicosilaçao avançada e metabolismo prostanóides. Dessa forma, influi na formaçao da microangiopatia e também altera o potencial transmembrana15.


Figura 4. Neurotrofismo14.



NEUROTROFISMO

Um outro mecanismo possivelmente envolvido na fisiopatologia da neuropatia diabética é a perda do neurotrofismo14. A insulina, insulinlike growth factor (IGF) e outros nerve growth factor (NGF) sao capazes de prover importante suporte neurotrófico aos neurônios sensitivos, motores e autonômicos. Em experimentos laboratoriais, foi observado aumento na produçao de RNA mensageiro dos IGFs após um nervo ser esmagado, assim como a açao direta dos IGFs sobre as células do sistema nervoso14. Existem receptores específicos para a insulina, IGF I e IGF II. Os receptores da insulina e IGF I sao estruturalmente semelhantes, mas os receptores do IGF II sao diferentes daqueles; entretanto, todos podem ser encontrados no corpo do neurônio e ao longo do axônio, incluindo as terminaçoes nervosas. Esses fatores agem estimulando a formaçao de RNAm para a produçao de subunidades dos neurofilamentos. Eles também estao envolvidos na formaçao de sinapses. Os IGFs I e II sao produzidos no cérebro, na medula espinhal, no fígado, no músculo e na célula de Schwann. Antes de explicarmos a teoria, é importante ressaltar que o termo diminuiçao da atividade engloba reduçao ou perda da produçao ou atividade da insulina e IGF, aumento do seqüestro de IGF por IGFPB (proteínas ligadoras de IGF), reduçao do número ou atividade dos receptores e reduçao da quantidade ou atividade das moléculas transportadoras pós-receptoras. Porém, em estudos mais recentes, déficits na captura dos NGFs têm sido postulados como principal fator, após a observaçao de aumento da produçao de RNA-m de NGF na pele da panturrilha de diabéticos21.

Teoria - O declínio da atividade da insulina reduz o aporte neurotrófico, porém tal reduçao é suprida pelos IGFs. No diabético, o declínio da atividade da insulina causa também reduçao parcial da atividade da IGF I, entretanto a IGF II mantém o suporte neurotrófico, principalmente nos mais jovens. A IGF II, por sua vez, sofre declínio de sua atividade com o passar do tempo, com a conseqüente diminuiçao na produçao de proteínas essenciais na formaçao dos neurofilamentos e manutençao do transporte axonal imprescindível para seu crescimento e regeneraçao. Dessa forma, permite-se que a neuropatia gradualmente se instale. Um aspecto diferente desse modelo é que a neuropatia é relativamente independente do estado glicêmico. De fato, Partenan12 encontrou um aumento da prevalência de neuropatia em diabéticos com hipoinsulinemia. Além disso, há relato de melhora eletrofisiológica da neuropatia em ratos diabéticos hipoinsulinêmicos tratados com fator de crescimento neural, apesar de persistente hiperglicemia22. Os estudos sobre o uso de fatores de crescimento no tratamento de neuropatias periféricas em humanos mostram alguns resultados preliminares favoráveis23.


OUTROS MECANISMOS

Há também a possibilidade de participaçao de outros mecanismos como o ataque auto-imune ao sistema nervoso periférico. Krendel24 e Stwart25 publicaram cada um uma série de casos de polineuropatia mista em diabéticos que tinham características de uma polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (PDIC) e que melhoraram de forma importante com terapia imunossupressora. A presença de anticorpos contra as células do gânglio simpático foi demonstrada em pacientes com neuropatia diabética autonômica, porém sem funçao patogenética definível26.


CLASSIFICAÇAO E CLINICA

A neuropatia diabética pode apresentar-se de múltiplas formas, o que tem gerado muitos esquemas de classificaçao. Para fins práticos, podemos classificá-la de acordo com o padrao de distribuiçao dos nervos afetados (Quadro 1).




É importante ressaltar que um mesmo paciente pode apresentar-se com mais de um tipo de neuropatia concomitantemente.

A forma mais comum, superior à 50% em algumas séries9, é a polineuropatia periférica simétrica sistal. Na Clínica de Eletroneurofisiatria Armando Carneiro, os autores examinaram 436 pacientes no 1º semestre de 1999, sendo que 22% tinham polineuropatia, desses, 18% tiveram como causa o diabetes melito (dados nao publicados). Essa forma de neuropatia pode ser sensitiva ou sensitivo-motora e normalmente tem início lento com dormência, formigamento ou queimor, afetando os artelhos e, em seguida, os pés e as pernas; somente mais tarde as maos serao envolvidas, formando o clássico padrao de luvas e botas. A exacerbaçao noturna dos sintomas é comum. A dor no início é freqüentemente do tipo queimaçao, acompanhada por hiperalgesia e alodinia, que sao características de acometimento das fibras C27. Algumas vezes, também, percebese hipoestesia na linha média abdominal, geralmente nos casos mais graves. A fraqueza muscular distal também se instala lentamente, sendo observada, mais tardiamente, como incapacidade de ficar de pé sobre os calcanhares. Entretanto, em testes mais acurados de força muscular, com utilizaçao de dinamômetro isocinético, percebe-se que a fraqueza é bem mais precoce, mesmo na presença de reinervaçao28. Tal fato sugere que a reinervaçao seja insuficiente, provavelmente devido à perda do suporte neurotrófico28. Em sua série, Rafael Dias et al. encontraram arreflexia em 67% e hipoestesia em 63% dos pacientes avaliados. É importante observar nessa forma de neuropatia a evoluçao arrastada dos sintomas, pois casos de evoluçao subaguda, com perda mais rápida da funçao sensitiva e motora, podem estar relacionados a uma PDIC. Tal distinçao assume importância crítica diante da possibilidade de um tratamento eficiente para a PDIC com imunoterapia24,25. Correlacionando a clínica com a fisiopatologia, Dumitru18 enfatiza que a reduçao do número de axônios produz a maioria dos sintomas dos pacientes e relaciona a perda de fibras sensitivas à reduçao da sensibilidade e a desmielinizaçao à parestesia e à disestesia. Dick13 aponta a dor e a parestesia como fenômenos relacionados com impulsos surgidos em geradores ectópicos de membranas instáveis de axônios lesados ou de brotamentos. Pfeifer et al.29 fazem a seguinte análise da dor neuropática:

1. Queimaçao e formigamento superficial Aumento do disparo de fibras danificadas ou anormalmente excitáveis, particularmente brotamentos e fibras em regeneraçao.

2. Fincadas ou choques Atividade espontânea e aumento da mecanossensibilidade próximo ao corpo celular do gânglio da raiz dorsal. Perda da inibiçao segmentar das fibras mielinizadas grossas e das fibras finas amielínicas. Impulsos ectópicos gerados em áreas desmielinizadas de axônios mielinizados. Aumento do disparo causado por estimulaçao fisiológica das terminaçoes aferentes nociceptivas que inerva a própria bainha nervosa.

3. Câimbra e dor muscular Lesao do nervo motor. Há uma alça reflexa na qual uma entrada noceptiva ativa o neurônio motor dentro da medula espinhal, levando a espasmo muscular que, por sua vez, ativa os nociceptores musculares que leva um novo estímulo à medula espinhal, perpetuando o espasmo.


Uma forma autonômica pura nao é mencionada na literatura; ela geralmente acompanha em graus variáveis a neuropatia simétrica distal. Sua incidência nao é baixa, gastroparesia, por exemplo, está presente em cerca de 50% dos diabéticos de longa evoluçao, sendo que metade é assintomática30. O sinal clínico de acometimento autonômico mais comum e mais precoce é a anidrose distal dos pés. Outras alteraçoes observadas sao disfunçao das glândulas lacrimais, alteraçao da resposta pupilar à luz, hipotensao postural, arritmia cardíaca, dismotilidade esofágica, constipaçao intestinal, diarréia, disfunçao erétil e bexiga neurogênica. Clinicamente, os testes mais usados para avaliaçao de neuropatia autonômica sao aqueles relacionados à disfunçao cardiovascular31,32, por causa de sua influência sobre a morbidade e mortalidade dos diabéticos33,34. Estes sao: variaçao da pressao sangüínea diastólica ao levantar (normal < 10 mmHg), variaçao da freqüência cardíaca (FC) durante a respiraçao profunda (normal, FCmín - FCmáx >15 bpm), variaçao da freqüência cardíaca durante a manobra de valsalva (normal, FCmín, FCmáx > 1,21) e variaçao da pressao sangüínea diastólica durante a contraçao sustentada do membro (normal > 16 mmHg).

A síndrome de neuropatia dolorosa aguda é incomum e manifesta-se de forma súbita com dor intensa, em queimor, acompanhada de disestesia, principalmente nas extremidades inferiores, mais distalmente. Pode se observar, também, perda de peso, depressao e insônia, com discreta hipoestesia, fraqueza muscular distal e hipo ou normorreflexia. Presença de ataxia, com sinal de Romberg positivo, também tem sido citada18, associado a acometimentos das fibras sensitivas mais grossas.

A forma proximal dos membros inferiores, também chamada amiotrofia diabética, é rara e geralmente se sobrepoe à polineuropatia generalizada. Ela pode ocorrer em paciente com diabetes leve que desenvolve uma rápida perda da funçao. Geralmente, afeta idosos nos quais normalmente se observa dor acompanhada de uma fraqueza proximal e assimétrica das extremidades inferiores27. O início pode ser agudo ou subagudo com fraqueza e hipotrofia principalmente do iliopsoas, dos quadríceps e dos adutores, ocasionalmente também afetando os glúteos. Pode ou nao associarse à dor intensa.

A neuropatia troncular apresenta-se com dor de início agudo ou gradual no tórax ou abdome, com disestesia e, às vezes, evidente fraqueza da musculatura abdominal. Sua importância está no diagnóstico diferencial com infarto agudo do miocárdio e abdome agudo.

As mononeuropatias cranianas sao incomuns, porém devem ser lembradas. Elas sao mais freqüentes em idosos e acometem geralmente o 3º par (oculomotor)7,35, eventualmente o 6º (abducente) e raramente o 4º par (troclear) e o 7º par (facial). Acometimento subclínico do 5º par (trigêmio) também foi demonstrado36. Geralmente se observa oftalmoplegia e ptose de início súbito, com preservaçao da funçao pupilar, porém com cefaléia, dentro dos olhos ou sobre os mesmos, podendo preceder a paralisia do olhar em horas ou dias. O acometimento do 7º par pode ser confundido com a paralisia de Bell. Normalmente, há recuperaçao espontânea da funçao em 3 a 5 meses.

As síndromes de aprisionamento ou encarceramento sao bastante comuns. No estudo Rochester9, a síndrome do túnel do carpo (STC) estava presente em 34% dos pacientes, sendo a maioria assintomática. No levantamento de dados pessoais feito pelos autores, de 127 STCs diagnosticadas no 1º semestre de 1999, 4% estavam presentes em diabéticos. Das neuropatias por aprisionamento em diabéticos, sem dúvida, a STC é a mais comum, porém nao podemos nos esquecer de que os ulnares, fibulares e femorais também podem ser acometidos. Caracteristicamente, essas síndromes têm início insidioso e progressao contínua. Podem cursar com dor crônica, hipoestesia, hipotrofia e fraqueza muscular. No caso da STC, os sintomas podem espalhar-se por todo o membro superior, o que pode confundir o médico examinador27.


EXAME ELETRODIAGNOSTICO

Devido à multiplicidade de formas de apresentaçao da neuropatia diabética, a avaliaçao da conduçao dos nervos e o estudo miográfico devem ser também amplos. Dumitru18 sugere um membro superior, um membro inferior e músculos do tronco. Os padroes mínimos de conduta em exames eletrodiagnósticos (artigo aceito para publicaçao, Neurofisiologia e Clínica) da Sociedade Mineira de Eletroneuromiografia e Potenciais Evocados (SOMEPE) recomendam que o exame do diabético seja feito nos quatro membros devido à necessidade de estadiar a lesao, definir sua gravidade e fazer o diagnóstico diferencial com outras patologias.

Polineuropatia periférica simétrica

No estudo da conduçao sensitiva, as principais alteraçoes observadas estao nas amplitudes dos potenciais de açao do nervo sensitivo (Pans), além de reduçao nas velocidades de conduçao na ordem de 15% a 30% do normal. Tais achados sao condizentes com perda axonal e mielínica37,38. As alteraçoes sao primeiro notadas nos membros inferiores, especialmente nas porçoes mais distais dos nervos mais longos (p. ex.: plantar medial)6,32. A ausência do reflexo H ou o prolongamento de sua latência geralmente ocorre precocemente no curso da doença, entretanto nao devemos esquecer que idosos saudáveis podem ter ausência do reflexo H.

Anormalidades na conduçao central podem estar presentes em algumas pessoas, como demonstrado pelo prolongamento do tempo de conduçao central das vias somatossensitivas.

O estudo do nervo motor revela resultados semelhantes aos do sensitivo, sendo que a maioria dos autores relata que seu envolvimento é mais tardio18,39. Entretanto, com a técnica mais difundida para estudo da conduçao sensitiva no nervo sural em trajeto da perna até o maléolo lateral (14 cm)40, foi observado, no estudo de Rafael Dias et al., uma maior incidência de alteraçoes na conduçao motora, 80%, comparada à sensitiva, 67%. Andersen et al. 41 encontraram em 33% dos diabéticos, com velocidade normal nos surais, reduçao da velocidade de conduçao motora dos fibulares. A reduçao das velocidades costuma ser da ordem de 15% a 30%, havendo também leve a moderado aumento das latências distais e reduçao na amplitude dos potenciais de açao muscular composto (PAMC). A ausência de PAMC é comum quando o registro é feito em músculos intrínsecos dos pés, devido a sua hipotrofia e substituiçao fibrosa. É interessante notar que, a despeito da desmielinizaçao segmentar, o bloqueio de conduçao é raramente observado no diabético.

O estudo da onda F tem mostrado que a lentificaçao é difusa, porém mais acentuada nos segmentos mais distais. Baseado na menor variabilidade do valor de referência da latência mínima de F, comparado à velocidade de conduçao sensitiva e à amplitude dos PAMCs, foi sugerida a sua utilizaçao na detecçao de polineuropatia diabética41-44. Outros autores consideram os parâmetros padroes da onda F (latência, velocidade e cronodispersao) insensíveis e de limitado valor em pacientes com neuropatia periférica subclínica18.

A evoluçao das alteraçoes da conduçao, semelhante ao que ocorre com os sintomas, é de progressao bem lenta. Bril et al.45 nao encontraram mudanças nas velocidades de conduçao ou nas amplitudes de suas respostas sensitivas e motoras durante um acompanhamento de 12 meses.

O exame eletroneuromiográfico de agulha revela variados graus de fibrilaçao e ondas positivas nos músculos mais distais dos membros inferiores. Costuma haver também aumento da amplitude e duraçao dos potenciais de açao de unidades motoras (Paum), assim como diminuiçao do recrutamento de unidades motoras ao esforço máximo. O estudo de fibra única revela aumento do jitter e densidade consistente das fibras com perda axonal18. A técnica da macroeletromiografia também demonstra aumento da densidade e amplitude dos Paums28.

Em 1988, foi realizada em Santo Antônio, uma conferência sobre neuropatia diabética em busca de consenso em relaçao à definiçao de neuropatia e métodos de pesquisa10. Foram entao recomendados os critérios diagnósticos de polineuropatia periférica simétrica, baseados em cinco tópicos:

1. Presença de sintomas de neuropatia: queimor, dormência, formigamento fadiga e câimbra, e sua relaçao com horário do dia e atividade física.
2. Alteraçoes ao exame clínico: arreflexia aquiliana e hipossensibilidade vibratória, térmica e dolorosa.
3. Teste de sensibilidade quantitativo: limiar de detecçao vibratória e limiar de detecçao do frio e calor.
4. Avaliaçao da funçao autonômica: intervalo R-R (deflexao R do complexo QRS) e sua variaçao com respiraçao profunda e manobra de valsalva. Teste de controle da pressao sangüínea. Teste de controle sudomotor.
5. Exame eletrodiagnóstico: estudo da conduçao do nervo.


Foi recomendado que a neuropatia seja definida pela presença de duas avaliaçoes alteradas, sendo uma delas o estudo eletrodiagnóstico ou o teste da funçao autonômica. Dessas avaliaçoes, a menos variável e a mais confiável é o exame eletrodiagnóstico, especificamente o estudo da conduçao neural. Medida da amplitude dos potenciais nao foi recomendada devido a sua variabilidade em testes repetitivos e em estudos multicêntricos, o que foi demonstrado posteriormente45.

Embora o estudo seriado de eletroneuromiografia tenha sido considerado de valor, nao existe um estagiamento padronizado para a polineuropatia periférica simétrica. Dyck13 tem proposto um estagiamento baseado na apresentaçao clínica.

N0 = Ausência de polineuropatia (nao preenche os critérios anteriormente citados);
N1 = Preenche os critérios de polineuropatia porém o paciente é assintomático;
Subtipo A - O paciente nao tem fraqueza dos dorsiflexores dos tornozelos;
Subtipo B - Paciente com fraqueza muscular dos dorsiflexores dos tornozelos;
N2 = Paciente neuropata sintomático;
Subtipo A - Sem fraqueza muscular;
Subtipo B - Com fraqueza muscular;
N3 = Paciente neuropata com achados incapacitantes motor, autonômico ou sensitivo.


Neuropatia proximal dos membros inferiores

Pode ser uni ou bilateral, quando bilateral, geralmente é assimétrica. Pode estar associada à polineuropatia periférica simétrica distal. Apresenta dois subtipos básicos. O primeiro costuma estar associado à polineuropatia e ao diabetes leves. Tende a ter início súbito, associado à dor dorsal, inguinal e nas coxas, assim como fraqueza mais evidente dos quadríceps. A anormalidade eletromiográfica primária é a presença de fibrilaçoes e ondas positivas nos iliopsoas, nos quadríceps e nos adutores da coxa. Especula-se que a causa seja isquemia do plexo lombar. O segundo e maior subgrupo engloba os casos de início mais lento, sem dor e associados à perda de peso. Nesses casos é comum um envolvimento maior dos nervos periféricos distais. A miografia observam-se fibrilaçoes e ondas positivas nos músculos proximais anteriormente citados, mas também nos glúteos e nos músculos paraespinhais, além de alteraçoes mais discretas nos músculos distais. Acredita-se que, nesse caso, exista um envolvimento polirradicular induzido pelo diabetes, talvez auto-imune27. A associaçao entre alteraçoes axonais distais e proximais com reduçao importante da velocidade de conduçao leva a pensar na possibilidade de uma PDIC (polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica)24,25,27.

Neuropatia troncular

Sua presença comumente é confundida com outros quadros clínicos, devendo por isso tê-la sempre em mente ao avaliar um paciente diabético. A conduçao periférica pode ser normal ou estar presente uma polineuropatia periférica simétrica. O procedimento eletrodiagnóstico que define sua presença é a miografia de agulha com os achados de fibrilaçoes e ondas positivas na musculatura torácica paraespinhal e/ou nos músculos abdominais retos ou oblíquos.

Mononeuropatias

É definida pela presença de atraso da conduçao por meio de pontos de estreitamentos anatômicos, tais como o túnel do Carpo, canal de Guyon e cabeça da Fíbula. Anormalidades consistentes com perda axonal (reduçao da amplitude ou ausência de Pans ou PAMC e/ou leve reduçao da velocidade de conduçao), assim como desmielinizaçao (reduçao da velocidade de conduçao, aumento da dispersao temporal e prolongamento das latências distais) fora de proporçao com a neuropatia generalizada, sao indicativos de superposiçao de uma mononeuropatia.


CONCLUSAO

A evoluçao dos conhecimentos sobre a fisiopatologia da neuropatia diabética adquiridos nos últimos anos tem reflexos importantes na melhoria do arsenal terapêutico para essa patologia de tao difícil conduçao, e enfatiza a importância de uma boa definiçao clínica e eletrofisiológica que nos possa encaminhar à melhor opçao de tratamento. Embora ainda nos faltem critérios sensíveis e objetivos para acompanhamento da evoluçao da forma mais comum da patologia, que é muito arrastada, a definiçao de melhora pode ser mais bem documentada nos estudos eletrofisiológicos seriados.


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