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Número atual: Dezembro 2010 - Volume 17  - Número 4


ARTIGO DE REVISAO

Eletroneuromiografia na avaliaçao das radiculopatias cervicais e lombossacrais

Electromyography in the evaluation of cervical and lumbosacral radiculopathy


Luciane Fachin Balbinot1; José Antonio Garbino2; Marcelo Riberto3

1. Médica Fisiatra.
2. Médico Fisiatra e Neurofisiologista, Instituto Lauro de Souza Lima.
3. Médico Fisiatra, Instituto de Reabilitaçao Lucy Montoro - Unidade Ribeirao Preto


Endereço para correspondência:
Luciane Fachin Balbinot
E-mail: luciane.balbinot@gmail.com

Recebido em 26 Novembro de 2010, aceito em 20 de Dezembro de 2010


Resumo

A eletroneuromiografia (ENMG) é empregada como método de diagnóstico complementar no diagnóstico de radiculopatia desde 1950, contribuindo com importantes informaçoes para o esclarecimento diagnóstico, planejamento do tratamento e acompanhamento evolutivo dos pacientes. A presente revisao baseada em evidências buscou referências com ênfase na indicaçao, sensibilidade, especificidade, reprodutibilidade e limitaçoes do uso desse exame na avaliaçao das radiculopatias cervicais e lombossacrais. As referências apontam a ENMG como um exame bastante útil tanto na triagem quanto no diagnóstico diferencial na suspeita de radiculopatia cervical ou lombossacra, bem como na avaliaçao do grau e extensao da lesao, quando respeitadas as limitaçoes da técnica.

Palavras-chave: Radiculopatia, Eletromiografia, Deslocamento do Disco Intervertebral, Dor Lombar




INTRODUÇAO

Radiculopatias cervicais e lombossacras sao condiçoes clínicas que afetam raízes espinais de causas variadas sendo, a mais freqüente, a hérnia do núcleo pulposo e conseqüente compressao radicular em sua saída do canal medular, junto ao forame de conjugaçao. Outras causas de radiculopatias incluem a estenose de canal medular (em geral, degenerativa), e processos inflamatórios ou infecciosos acometendo raízes espinhais ou neoplasias. Apesar das diferentes etiologias, a apresentaçao clínica das radiculopatias podem ser idênticas.

A patologia que afeta os nervos periféricos, a junçao neuromuscular e os músculos pode ser avaliada de forma reprodutível e clara pela eletroneuromiografia (ENMG). Este exame é composto por 2 fases essenciais: o estudo da neuroconduçao e a eletromiografia com agulha. A neuroconduçao avalia a velocidade de conduçao do potencial de açao nervoso ao longo do nervo periférico e pode ser útil na determinaçao etiológica das alteraçoes dessa propriedade nervosa, ou pode ser útil também na delimitaçao topográfica da lesao, especialmente nas síndromes compressivas. Por outro lado, a eletromiografia é realizada com agulha que é introduzida em regioes específicas dos músculos e permite a avaliaçao da contraçao muscular, junçao neuromuscular e miopatias.

A ENMG é empregada no diagnóstico de radiculopatia desde 1950 como método de diagnóstico complementar1 por gerar importantes informaçoes para o esclarecimento diagnóstico, planejamento de tratamento e acompanhamento terapêutico.2


OBJETIVO

Neste texto, os autores revisam a literatura e discutem de forma concisa, as indicaçoes de encaminhamentos para avaliaçao eletromiográfica bem como as limitaçoes desse exame em casos de suspeita clínica de radiculopatias cervicais e lombossacrais, geradas, geralmente, pela queixa de dor em regiao cervical ou lombar com sinais ou sintomas referidos aos membros.


MÉTODO

A estratégia de busca bibliográfica foi realizada no período entre dezembro de 2009 e setembro de 2010, utilizando as bases de dados Pubmed, Medline, BIREME, Cochrane Library e Lilacs. Foram pesquisados todos os anos disponíveis, sendo usadas as seguintes palavras chaves e termos relevantes: radiculopathy, electromyography, intervertebral disk displacement, lower back pain, root compression syndrome. Após a busca inicial, posteriormente ampliada, os resumos dos artigos foram selecionados através dos seguintes critérios: ensaios clínicos, metaanálises (A), estudos clínicos e observacionais bem desenhados(B), relatos e séries de casos clínicos(C), publicaçoes baseadas em consensos e opinioes de especialistas(D). Levou-se em consideraçao a disponibilidade do texto integral em português, inglês ou espanhol. Os artigos foram avaliados por dois pesquisadores de forma independente com relaçao à qualidade da evidência científica apresentada segundo os critérios de Jadad.3




Indicaçoes usuais

A ENMG está indicada como meio diagnóstico em pacientes com déficit neurológico motor focal, como nos casos onde há reflexos de estiramento (tendinosos profundos) assimétricos, podendo localizar o comprometimento radicular e prover informaçoes fisiológicas, bem como indicar a gravidade do processo (2B).5,6,7 A ENMG é indicada também nos casos em que se faz necessário um diagnóstico diferencial, principalmente em distúrbios que simulem radiculopatias, tais como polineuropatias e neuropatias compressivas.8

Nas últimas décadas vem crescendo o número de estudos que demonstram a necessidade da ENMG como complemento de exames de imagem da coluna espinhal, principalmente a ressonância magnética (RM), cujo índice de resultados falsos positivos é alto (3B).2

As diretrizes da Associaçao Americana de Medicina Eletrodiagnóstica (AAEM) para avaliaçao de radiculopatias, recomendam que a neuroconduçao de um nervo motor e um nervo sensitivo dos segmentos, superiores ou inferiores, seja realizada para excluir o diagnóstico de polineuropatia (2D).9 De acordo com essas diretrizes, a ENMG deve ser bilateral, comparativa, e caso haja comprometimentos de ambos os membros, o exame deve prosseguir nos demais membros nao avaliados para descartar um processo sistêmico.

Ao exame dos músculos dos membros, exceto os paravertebrais, os sinais de comprometimento ao exame de agulha podem ser: aumento de atividade insercional, descargas complexas repetitivas, ondas positivas, fibrilaçoes, potenciais de unidades motoras com longa duraçao ou grande amplitude, polifasia aumentada, recrutamento neurogênico (2B).10 Para os músculos paravertebrais, os achados necessários sao presença de fibrilaçoes, ondas positivas, descargas complexas repetitivas ou aumento de atividade insercional (2B).10-12 O exame dos músculos paravertebrais é relevante por determinar a localizaçao da patologia nas raízes ou na medula, quando positivo, otimizando a triagem por ENMG dos membros no diagnóstico da radiculopatia (2B).10,13 As radiculopatias sao definidas pela presença de sinais de desnervaçao ativa em 2 ou mais músculos inervados pela mesma raiz nervosa e por diferentes nervos periféricos (2D).9

ENMG em radiculopatias cervicais

O protocolo para pesquisa eletromiográfica de radiculopatia cervical deve constar de, pelo menos, 6 músculos. Além dos paravertebrais (C5-T1), músculos representativos de todos os níveis radiculares como o deltóide (C5-6), bíceps (C5-6), tríceps (C7-8), pronador redondo (C6-7), extensor comum dos dedos (C7-8), flexor radial do carpo (C6-7), flexor ulnar do carpo (C7-8), abdutor curto do polegar (C8-T1), e primeiro interósseo dorsal (C8-T1) (2B).7,10

A adiçao de mais músculos nao é útil no diagnóstico tanto das radiculopatias cervicais quanto das lombares, em especial nos casos com (1) comprometimento de raiz sensitiva (2) em radiculopatias nas quais o comprometimento axonal motor nao esteja ocorrendo (lesoes iniciais) ou (3) radiculopatias em que a eletroneuromiografia nao vai demonstrar atividades espontâneas de desnervaçao. Devese ressaltar que apenas o exame de músculos paravertebrais cervicais com eletrodo de agulha nao é suficiente para este diagnóstico visto que, segundo Date et al14(2C), em 12% de pacientes assintomáticos pode-se observar a presença de ondas positivas nessa musculatura.

No estudo de Pezin et al15(2C), foi estudada a relaçao do tempo de evoluçao de radiculopatias cervicais com a presença de ondas positivas ou fibrilaçoes em músculos paravertebrais cervicais ou demais músculos estudados à eletromiografia e chegou-se a conclusao que nao existe esta relaçao direta; ou seja, casos sub-agudos ou crônicos podem apresentar estes sinais ao exame.

A radiculopatia cervical é uma das possíveis manifestaçoes clínicas de degeneraçao cervical espinal e usualmente precede o desenvolvimento de mielopatia cervical espondilótica evidenciada pela Ressonância Nuclear Magnética. Bednarik et al1 encontraram em 8% dos indivíduos sintomáticos o desenvolvimento de mielopatia em 12 meses. Nesse estudo (2B), a realizaçao de ENMG, Potenciais Evocados Somato-Sensitivos (PESS) e Potenciais Evocados Motores (PEM) é recomendada pelos autores em casos de suspeita de mielopatia cervical espondilótica, e ainda, comentam que esses métodos eletrofisiológicos podem revelar disfunçoes segmentares do corno anterior da medula (ENMG), bem como do corno posterior (PESS), além de disfunçoes de tratos longos (PESS e PEM), sendo altamente recomendados, nao somente para pacientes assintomáticos e com ressonância magnética (RM) positiva para compressao medular, mas, também, para pacientes sintomáticos, antes de realizarem a RM1. Os autores ainda salientam que nao é usualmente possível diferenciar entre lesoes reversíveis e irreversíveis através da RM. A hiperintensidade de sinal pode indicar lesao na substância cinzenta, que tem uma influência predominante na deficiência das extremidades superiores e menor impacto na incapacidade global, em contraste com o envolvimento dos tratos longos que pode ser detectado pelos PESS e PEM.1

O reflexo H e as ondas F nao têm valor para o diagnóstico de radiculopatias cervicais (1C).16

ENMG em radiculopatias lombares

No caso de radiculopatias lombares um estudo utilizou 14 músculos (tibial anterior, extensor longo do hálux, gastrocnêmio medial e paravertebrais lombares ou quadríceps femural, extensor longo do hálux, gastrocnêmio medial e paravertebrais lombares)17 em seu protocolo enquanto que o outro estudo concluiu que, apenas 4 músculos seriam suficientes para o diagnóstico de radiculopatia (2B).8 Em ambas os artigos foi considerado diagnóstico positivo para radiculopatia quando 2 ou mais músculos apresentavam sinais de desnervaçao aguda e diminuiçao de unidades motoras ativas, indicando perda axonal. Estudos mais atuais18,19 concluem que 6 músculos, incluindo paravertebrais lombares, formam o protocolo ideal de pesquisa eletroneuromiográfica de radiculopatia dos membros inferiores. Existe crítica quanto ao estudo miográfico dos músculos paravertebrais lombossacrais, pois achados de desnervaçao sao observados em até 25% de pacientes assintomáticos bem como, sao freqüentes após laminectomia. Nestas condiçoes para conservar a sensibilidade do exame no diagnóstico de radiculopatia lombossacra é necessário o estudo de 8 músculos (3B).18

O registro das latências da onda F do nervo tibial faz parte de vários protocolos de pesquisa neurofisiológica de radiculopatias lombares ou lombossacrais, com a crítica de apresentar baixa sensibilidade para casos leves a moderados (alto índice de falsos-negativos).7 O estudo de Toyokura & Furukawa,11 evidenciou que a mediçao de duraçao das ondas F é fator redutor de falsos-negativos para avaliar comparativamente membro afetado e nao-afetado nas radiculopatias S1 de grau leve a moderado (2B).

Assim como as ondas F, o reflexo H possui sensibilidade baixa para radiculopatia (1C),16 no entanto, esse reflexo consegue auxiliar na discriminaçao entre as raízes S1 e L5, visto sua especificidade ser alta para lesoes em S1 (1C).20 Também nas radiculopatias lombares ou lombossacrais, nao há relaçao do tempo da patologia com a ocorrência de potenciais de fibrilaçao em músculos paravertebrais ou distais (2B).21

Sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade da ENMG

Para determinar a utilidade da eletroneuromiografia na prática clínica, diversos estudos avaliaram a sensibilidade e a especificidade deste exame comparativamente aos dados clínicos de queixa e exame físico. A sensibilidade da ENMG foi semelhante ao exame físico para alguns autores (57% para 56% respectivamente) (3A),6 e superior para outros (2C)15 (92% para ENMG e 79% para dados clínicos, comparativamente a achados cirúrgicos) e com variaçao entre 68,17% a 87,11%. A especificidade foi de 25,64% a 45,41% nesse último estudo.

Para o diagnóstico de radiculopatias cervicais, 22 apesar da sensibilidade da ENMG ser de apenas 42% a RM foi de 93%, entretanto, os valores preditivos positivos foram similares (86% para ENMG comparado a 91% da RM), com valor preditivo negativo de 7% para ENMG quando para a RM foi de 25%. Dillingham et al10 definiram a sensibilidade de 6 músculos para detectar radiculopatias cervicais, incluindo paravertebrais cervicais, encontrando 94 a 98% de sensibilidade comparado aos sintomas sugestivos e exame clínico, sendo que em alguns casos, 5 músculos identificaram 95% das radiculopatias motoras (2B). No mesmo estudo, os autores acrescentam que quando o estudo dos paravertebrais cervicais nao é válido (como em pós-operatórios de laminectomia posterior por apresentarem sinais de denervaçao pela incisao cirúrgica), 8 músculos distais devem ser estudados, obtendo 92% de sensibilidade.10

Os estudos mais relevantes que avaliaram a sensibilidade da ENMG em comparaçao a diferentes diagnósticos considerados como padroes de referência para radiculopatias estao dispostos na Tabela 1.




Quanto à reprodutibilidade intra-examinador na pesquisa eletroneuromiográfica de radiculopatias lombares, um estudo de nível de evidência 2A12 demonstrou que há uma forte associaçao entre o nível de treinamento do examinador e a concordância de impressao diagnóstica, que obteve a média de 46,9% (60,5% para o corpo docente e 28,5% para residentes).12

Limitaçoes

A prevalência de atividades espontâneas de desnervaçao em indivíduos assintomáticos fica em torno de 4% (2B),38 o que pode confundir o examinador desatento. A experiência permite distinguir entre a freqüência, ritmo e morfologia dos disparos nos diferentes tipos musculares.24,38

O achado da perda axonal evidenciado pela ENMG nao define a etiologia precisa dos sintomas que, na prática, sao os mesmos para diversas alteraçoes estruturais tais como hérnias de disco, espondilolistese, estenose vertebral, radiculites, tumores medulares.39,40


CONCLUSAO

A ENMG apresenta propriedades que a tornam um instrumento de diagnóstico bastante útil tanto na triagem quanto no diagnostico diferencial na suspeita de radiculopatia cervical ou lombossacra, bem como na avaliaçao do grau e extensao da lesao, quando respeitadas às limitaçoes da técnica, no sentido de nao substituir qualquer das investigaçoes necessárias ao diagnóstico.

Tanto para a triagem das radiculopatias cervicais quanto lombares ou lombossacras, o número ideal de músculos a serem avaliados, desde que representem todos os níveis de inervaçao deve ser 6, sendo relevante a presença dos paravertebrais. Os estudos de conduçao nervosa sensitiva e motora sao direcionados ao diagnóstico de neuropatias e polineuropatias e têm pouca utilidade nas radiculopatias, quando nao se propoe ao diagnóstico diferencial. Já as latências tardias, especialmente a onda F, parte da conduçao nervosa motora, demonstram ter aplicaçao em situaçoes específicas.

A avaliaçao precoce de comprometimento medular e de tratos longos através de estudo por Potenciais Evocados também pode ser indicada quando houver suspeita clínica.


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