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Número atual: Abril 1996 - Volume 3  - Número 1


ARTIGO ORIGINAL

Falsos negativos, falsos positivos e controvérsias no diagnóstico neurofisiológico das radiculopatias


Anthero Sarmento Ferreira

Especialista em Fisiatria e Neurofisiologia Clínica pela A.M.B. Mestrando do curso de Pós Graduaçao em Clínica Médica da UFRGS.


Resumo

Embora as radiculopatias sejam uma das patologias mais freqüentemente encaminhadas para a realizaçao de Eletroneuromiografia (ENMG), seu diagnóstico nem sempre é confirmado neurofisiologicamente, e muitos pacientes com dor irradiada tipo lombociatalgia e cervicobraquialgia apresentam exames normais. Existem também controvérsias entre os próprios neurofisiologistas quanto à validade de utilizaçao das várias técnicas disponíveis para seu diagnóstico. O objetivo deste artigo é discorrer sobre os mecanismos envolvidos na avaliaçao neurofisiológica das radiculopatias e sua relaçao com as patologias existentes na coluna vertebral e músculos que a circundam e delimitar as limitaçoes e vantagens de sua utilizaçao.

Palavras-chave: Radiculopatias. Eletroneuromiografia. Potencial evocado somatossensitivo. Neurofisiologia.




INTRODUÇAO

As radiculopatias sao a maior causa de encaminhamento para exames eletroneuromiográficos nos EUA4. Apesar desta grande utilizaçao da ENMG no diagnóstico destas patologias, observa-se, na prática, que o diagnóstico neurofisiológico na investigaçao das radiculopatias nao é tao sensível como no de outras doenças como a Síndrome do Túnel do Carpo, por exemplo.

Vários fatores estao envolvidos nesta particularidade, desde a existência de outras doenças que também causam dor irradiada para um membro até aspectos técnicos do exame, que sao controversos entre os próprios profissionais da área, e que podem gerar um diagnóstico equivocado.

Passaremos a seguir a discorrer sobre as diversas causas da existência de falsos positivos e falsos negativos no diagnóstico neurofisiológico das patologias radiculares.


FALSOS POSITIVOS E FALSOS NEGATIVOS

Um teste diagnóstico está correto quando é positivo na presença da doença e negativo em sua ausência. Está incorreto quando é positivo na ausência de doença (falso positivo) ou negativo quando a doença está presente (falso negativo).

No caso do diagnóstico das radiculopatias nao existe um "padrao ouro" que tenha condiçoes de realmente afirmar se a doença existe ou nao, uma vez que provavelmente seria necessário realizar uma biópsia e análise histológica da raiz nervosa para confirmaçao de sua lesao.

Os métodos neurofisiológicos que estudam a funçao da raiz nervosa apresentam algumas limitaçoes em sua investigaçao que veremos a seguir, e os testes radiológicos (RX, Mielografia, Tomografia Computadorizada e Ressonância Nuclear Magnética) estudam apenas a parte anatômica da coluna lombossacra e nao avaliam funçao.

Desta forma, os dados obtidos dos testes citados acima devem ser julgados à luz da clínica e exame físico do paciente, para que apresentem uma maior sensibilidade (proporçao dos indivíduos com doença que têm um teste positivo) e especificidade (proporçao de indivíduos sem a doença que têm um teste negativo).


FALSOS NEGATIVOS NO DIAGNOSTICO NEUROFISIOLOGICO DAS RADICULOPATIAS

Geralmente resultam das limitaçoes naturais dos vários procedimentos neurofisiológicos em relaçao à resposta fisiológica do sistema neuromuscular à lesao.

Os testes neurofisiológicos avaliam apenas as fibras grossas mielinizadas que, quando lesadas, apresentam sintomas e sinais sensitivos tipo parestesias e alteraçao de sensibilidade vibratória e posiçao articular e motores como paresia e alteraçao de reflexos tendinosos. Nao avaliam as fibras finas mielinizadas e nao mielinizadas que mediam a sensaçao de dor e que muitas vezes é o único sintoma em um paciente com dor tipo radicular10.

Eventualmente pode haver comprometimento de determinados fascículos contendo fibras finas ao nível da raiz nervosa, gerando dor e sem envolvimento de fibras nervosas de grosso calibre, uma vez que sabe-se que nas radiculopatias compressivas apenas uma minoria de axônios da raiz é comprometida11, e portanto, com avaliaçao neurofisiológica normal.

As lesoes nervosas dividem-se naquelas que afetam a bainha da mielina ou o axônio, havendo, muitas vezes, acometimento de ambos.

Nas lesoes mielínicas ocorre uma desmielinizaçao focal que causa uma diminuiçao da velocidade de conduçao nervosa ou um bloqueio de conduçao no local da lesao. Nao existe, neste caso, alteraçao na eletromiografia, mas apenas nas neuroconduçoes. Ao contrário dos nervos periféricos, onde podemos estudar sua neuroconduçao segmentarmente, como na Síndrome do Túnel do Carpo, onde dada a grande sensibilidade da velocidade de conduçao nervosa sensitiva realiza-se o diagnóstico precoce desta patologia quando a lesao é apenas mielínica, a localizaçao muito proximal da raiz nervosa impede a utilizaçao do estudo de neuroconduçao através desta na detectaçao de lesao mielínica.

É importante salientar que a Eletromiografia de agulha, quando detecta alteraçoes no repouso muscular, é o método mais sensível e específico no diagnóstico neurofisiológico das radiculopatias1. Alteraçoes caracterizadas pela presença de potenciais de fibrilaçao e ondas positivas observados em um determinado miótomo indicam tratar-se de uma lesao axonal motora.

Ainda em relaçao à utilidade da Eletromiografia, ocorre que os potenciais de fibrilaçao e ondas positivas apresentam uma cronologia de aparecimento, levando em torno de 3 a 4 semanas para serem observados na musculatura dos membros, surgindo inicialmente na musculatura proximal e em seguida na distal, em funçao de decorrer um tempo mínimo para que a degeneraçao axonal (Walleriana) se processe e apresente repercussao nos músculos estudados.

Desta forma, exames realizados muito precocemente podem apresentar falsos negativos.

Sabe-se que a musculatura paravertebral, dada a sua maior proximidade com o local da lesao, apresenta alteraçoes mais precoces, em torno de 7-10 dias. Porém, como nao apresenta especificidade segmentar como a musculatura dos membros, pela sobreposiçao de inervaçao desta musculatura e por poder apresentar alteraçoes eletromiográficas em uma ampla gama de outras patologias que serao discutidas a seguir, também pode apresentar erros diagnósticos.

Convém lembrar que muitos autores observam alteraçao apenas na musculatura paravertebral em aproximadamente 30% dos pacientes com diagnóstico neurofisiológico de radiculopatia5.

É possível haver comprometimento exclusivo da raiz sensitiva3 e a Eletroneuromiografia nao a avalia adequadamente.

Os testes neurofisiológicos que poderiam avaliar a conduçao através da raiz sensitiva (Reflexo H e Potencial Evocado Somatossensitivo) avaliam uma via muito grande e nao exclusivamente a raiz nervosa e podem apresentar falsos negativos e positivos.

Assim, é comum encontrarmos pacientes com suspeita de radiculopatia com sintomas exclusivamente sensitivos e de longa duraçao com ENMG normal, tanto pela possibilidade de comprometimento exclusivo da raiz sensitiva como pela possibilidade de as fibras musculares terem sido reinervadas, desaparecendo os potenciais de fibrilaçao e ondas positivas, persistindo alteraçoes sensitivas e dor.

Dentre os falsos negativos evitáveis citaríamos o exame de poucos músculos, podendo deixar de detectar potenciais de desnervaçao em musculatura proximal em uma lesao mais aguda ou em músculos mais distais em uma lesao com um tempo de evoluçao maior.

Também a baixa temperatura cutânea pode inibir o aparecimento dos potenciais de fibrilaçao e ondas positivas e deve ser controlada e mantida entre 32-34ºC.

Eventualmente pode haver comprometimento do gânglio da raiz dorsal no forame intervertebral, especialmente na coluna cervical, havendo alteraçao na velocidade de conduçao nervosa sensitiva, que normalmente nao ocorre nas radiculopatias, uma vez que a raiz nervosa situa-se proximalmente ao gânglio da raiz sensitiva, sugerindo erroneamente tratar-se de uma plexopatia ou neuropatia periférica12.


FALSOS POSITIVOS NO DIAGNOSTICO NEUROFISIOLOGICO DAS RADICULOPATIAS

Existe uma série de patologias que causam dor irradiada nos membros e nao se originam de disfunçao na raiz nervosa e que podem, dependendo de sua apresentaçao clínica, levar à supervalorizaçao de achados neurofisiológicos.

Também existem, entre os próprios neurofisiologistas, maneiras diferentes de interpretar e valorizar achados neurofisiológicos que podem resultar em falsos positivos.

Citaremos outras estruturas inervadas da coluna vertebral, além da raiz nervosa, e potencialmente fontes de dor, que poderá irradiarse na distribuiçao de um dermátomo, uma vez que estas estruturas recebem sua inervaçao do mesmo segmento espinhal que a própria raiz9:

1) Articulaçao Facetária;
2) Ligamentos Posteriores (supra e interespinhoso);
3) Ligamentos Longitudinais (anterior e posterior);
4) Musculatura paravertebral;
5) Dura-Máter;
6) Porçao externa do ânulo fibroso.



DOR PSEUDO-RADICULAR

Origina-se na divisao primária posterior do nervo espinhal ou no nervo recorrente sinuvertebral, distal ao forame intervertebral, podendo causar dor irradiada, simulando uma radiculopatia8.


NERVO SINUVERTEBRAL

Nasce do nervo espinhal após o gânglio sensitivo. Penetra no canal raquidiano e inerva o ligamento posterior, dura-máter e ânulo fibroso.


RAMO PRIMARIO POSTERIOR

É a divisao posterior do nervo espinhal. Seu ramo medial inerva a articulaçao facetária e a musculatura paravertebral.


DOR MIOFASCIAL

Descrita por Travell em 1952, consiste em pontos gatilhos localizados em uma banda espessa de fibras musculares responsáveis pela sensaçao de dor e parestesias à distância.

Os sintomas sao reproduzidos por pressao digital ou pela penetraçao do ponto gatilho com uma agulha. O território de distribuiçao da dor nao é dermatomérico, embora possa simulá-lo, estando o exame neurológico também normal.


SINDROME DO PIRIFORME

A compressao do nervo Ciático pelo músculo Piriforme poderá causar dor irradiada pelo membro inferior, sugerindo uma dor radicular.

Normalmente a compressao do nervo é dinâmica e nao apresenta repercussoes neurofisiológicas.

Quando ocorre lesao do nervo haverá alteraçoes nas neuroconduçoes dos nervos Peroneal, Tibial e Sural, além de alteraçoes eletromiográficas restritas aos músculos inervados pelo Ciático. Nao ocorrem alteraçoes nos músculos Glúteo Maior e Menor e Tensor da Fáscia Lata.


PLEXOPATIAS

Podem causar dor irradiada simulando uma radiculopatia.

Neurofisiologicamente observa-se alteraçao nas neuroconduçoes sensitiva e motora, e a distribuiçao das anormalidades eletromiográficas nao segue um padrao miotomérico.


NEUROPATIAS PERIFÉRICAS

Nao é incomum observarem-se pacientes com mononeuropatias periféricas, especialmente na S. do Túnel do Carpo, com queixas de dor proximal.

Convém lembrar que uma lesao radicular pode predispor ao aparecimento de neuropatias periféricas (Double Crush). Ex: radiculopatia cervical associada com S. Túnel do Carpo e neuropatia ulnar no cotovelo7.


ASPECTOS TÉCNICOS

Quanto aos aspectos técnicos que podem levar a falsos positivos na avaliaçao das disfunçoes radiculares, cabe salientar alguns:

  • O exame de poucos músculos pode levar a erro diagnóstico ao observarem-se potenciais fisiológicos de placa mioneural registrados como ondas positivas.
  • A presença de uma Síndrome de atividade de inserçao anormal, caracterizada pela presença de trens de ondas positivas em todos os músculos examinados, de todos os membros, sem repercussao clínica, pode ser confundida com desnervaçao se forem examinados poucos músculos.
  • Presença de potenciais voluntários com a forma de ondas positivas simulando desnervaçao.
  • Hipervalorizaçao da atividade de inserçao: reside aqui um dos pontos mais polêmicos na avaliaçao neurofisiológica das radiculopatias, dada a subjetividade que existe nos critérios de aceitaçao da existência ou nao de potenciais de fibrilaçao ou ondas positivas. Muitas vezes a simples atividade de inserçao fisiológica pode gerar a presença de um ou mais potenciais que sugerem tratar-se de ondas positivas, e que na verdade sao potenciais de lesao ou reflexo de uma excitabilidade membranosa normal.


  • Em outra situaçao existe de fato uma atividade de inserçao aumentada, em que mesmo após a cessaçao da atividade do eletrodo de agulha, persistem alguns potenciais de ondas positivas. Este aumento de atividade de inserçao é sugestivo de uma patologia incipiente, porém é prudente correlacioná-lo com a cronologia da lesao e eventualmente repetir o exame em tempo adequado, para de fato confirmar a presença de desnervaçao.

    O correto ao considerar um potencial como sendo de fibrilaçao ou onda positiva é que ele se mantenha disparando por no mínimo 50 ms3, logicamente apresentando as características morfológicas e freqüência de disparo destes potenciais, e que aparecem em mais de uma regiao do músculo.


    POTENCIAIS POLIFASICOS

    Outro aspecto polêmico na avaliaçao neurofisiológica das radiculopatias é a avaliaçao dos potenciais de açao da unidade motora.

    Sabe-se que em uma neuropatia ocorre um remodelamento das unidades motoras em funçao da reinervaçao. Os potenciais tornam-se polifásicos devido ao chamado "Brotamento Colateral" de axônios sadios para as fibras musculares de axônios lesados. Estes potenciais aparecem após algumas semanas da lesao, mas é discutível firmar o diagnóstico de uma radiculopatia exclusivamente baseado na presença destes potenciais.

    Como existe uma variaçao no percentual normal destes potenciais de músculo para músculo, haveria a necessidade de uma Eletromiografia quantitativa para realmente afirmar que existe um número patológico de potenciais polifásicos, restritos a um miótomo.

    Por outro lado, é comum a sobreposiçao de dois ou mais potenciais de açao de unidade motora normais (bi ou trifásicos), simulando um potencial polifásico.

    Uma alternativa é a utilizaçao de uma linha de atraso e um "trigger", quando podemos individualizar as unidades motoras e avaliar sua morfologia e mesmo sua instabilidade (variaçao na morfológica da unidade motora a cada disparo indicando uma lesao aguda) ou estabilidade (na lesao crônica nao existe esta variabilidade).

    Também cabe lembrar que foram descritos potenciais polifásicos precoces (1 semana de evoluçao), que se deveriam a transmissao efática e que apresentam valor também discutível6.


    FALSOS POSITIVOS NA ELETROMIOGRAFIA DA MUSCULATURA PARAVERTEBRAL (PATOLOGIAS QUE TAMBÉM APRESENTAM POTENCIAIS DE FIBRILAÇAO E ONDAS POSITIVAS NESTA MUSCULATURA)

    1) Esclerose Lateral Amiotrófica
    2) Polimiosite
    3) Carcinoma Metastático afetando o ramo primário posterior (RPP)
    4) Pós-punçao lombar ou mielografia
    5) Pós-operatório de Hérnia discal
    6) Entrapment do ramo medial do RPP sob o ligamento mamilo-acessório
    7) Proliferaçao óssea facetária lesando o RPP



    FALSOS POSITIVOS NA ELETROMIOGRAFIA DA MUSCULATURA DOS MEMBROS (MUSCULOS QUE PODEM APRESENTAR ALTERAÇOES DECORRENTES DO ENVELHECIMENTO OU POR CARACTERISTICAS PROPRIAS)

    1) Extensor Curto dos Dedos - fibrilaçoes
    2) Abdutor do Hálux e Gêmeo Interno - fasciculaçoes
    3) Iliopsoas - Descargas Repetitivas Complexas
    4) Gastrocnêmio, Abdutor do Hálux e Abdutor do Quinto Dedo - padrao nao interferencial
    5) Músculos intrínsecos dos pés - alteraçoes neurogênicas crônicas em idosos.



    REFLEXO H (HOFFMANN)

    É um reflexo monossináptico, equivalente ao reflexo de estiramento dos músculos fásicos, em que o arco aferente consiste nas fibras sensitivas Ia do fuso muscular e no arco eferente das fibras motoras alfa.

    Dentro da via avaliada estao as raízes sensitivas e motoras, nao as avaliando especificamente, e podendo estar alterado em outras patologias, no caso de estimulaçao do n. Tibial, como nas neuropatias periféricas, plexopatias sacrais e lesao dos n. Ciático e Tibial.

    Na prática, é útil para avaliar as raízes C6/C7 e S1 através da estimulaçao elétrica dos nervos Mediano e Tibial, respectivamente.

    O critério de anormalidade é o aumento de latência no lado afetado comparativamente ao lado assintomático, o que torna difícil sua utilizaçao em quadros bilaterais.

    A valorizaçao da amplitude do Reflexo H nao é fidedigna, uma vez que esta pode ser significativamente alterada por uma ampla gama de fatores voluntários e involuntários, devido a uma modulaçao flutuante do sistema nervoso central.

    Também cabe lembrar que o Reflexo H pode encontrar-se ausente bilateralmente em idosos, após cirurgia discal, e inibido em indivíduos normais devido à interaçao entre influências segmentares e supra-segmentares do sistema nervoso central, conforme comentado.

    Por outro lado, pode ocorrer um falso negativo em que exista uma radiculopatia de S1, inclusive com alteraçoes eletromiográficas, e um Reflexo H normal, uma vez que é necessário haver um comprometimento mínimo de fibras nervosas na raiz para que ocorra alteraçao em sua latência.

    Uma vantagem do Reflexo H em relaçao à Eletromiografia é que este pode apresentar alteraçao tao logo ocorra o dano neural, nao havendo necessidade de aguardar que o processo de degeneraçao axonal se processe.

    Assim, quando utilizado criteriosamente, é um método válido no diagnóstico neurofisiológico das radiculopatias.


    RESPOSTA F

    A exemplo do Reflexo H, também consiste em uma resposta tardia, mas, ao contrário do Reflexo H, nao é um reflexo e sim uma descarga recorrente dos motoneurônios do corno anterior da medula a partir da estimulaçao supramáxima das fibras alfa.

    Teoricamente a avaliaçao da resposta F tem utilidade no diagnóstico das radiculopatias por avaliar os segmentos mais proximais da unidade motora mas, conforme veremos a seguir, na prática, nao é um método sensível e específico no diagnóstico desta patologia.

    Na disfunçao radicular pode haver aumento na latência da resposta F, especialmente quando comparada com o membro contralateral ou com outro nervo do mesmo membro, ou um reduzido número de respostas evocadas em relaçao ao número de estímulos utilizados.

    Dado o curto segmento lesado (no caso a raiz nervosa) em relaçao à longa via percorrida pelo estímulo elétrico, a resposta poderá ser normal na vigência de uma radiculopatia, pois ocorre uma diluiçao do atraso ao longo do resto da via examinada.

    Também pelo fato de que para obtermos a resposta F estimulamos um nervo periférico que é constituído de várias raízes nervosas, pode haver uma resposta normal, mesmo que exista a lesao de uma raiz nervosa devido a uma compensaçao por parte das raízes íntegras.

    Como, em geral, as lesoes radiculares envolvem apenas um determinado número de axônios na raiz nervosa, podem ser poupados alguns axônios de conduçao rápida, que tornam a latência da resposta F normal.

    Também como a resposta F só avalia a via motora, pode haver uma resposta normal em uma lesao radicular exclusivamente sensitiva.

    A exemplo do Reflexo H, a Resposta F também encontra-se alterada em neuropatias periféricas e plexopatias, podendo gerar erros na interpretaçao dos achados.


    ESTIMULAÇAO DE RAIZ NERVOSA

    Através de um estímulo elétrico realizado por uma agulha monopolar localizada próxima ao processo espinhoso de uma determinada vértebra e registro em um músculo específico, obtém-se um potencial de açao motora.

    Permanece controverso se a estrutura estimulada é a raiz nervosa ou o nervo espinhal. Caso de fato o último seja estimulado, o método nao apresentaria nenhuma vantagem em relaçao à avaliaçao da velocidade de conduçao nervosa motora convencional6.

    Também é importante salientar que esta técnica avalia apenas a raiz motora e que muitos pacientes nao toleram a intensidade do estímulo da raiz ou do nervo espinhal.


    POTENCIAL EVOCADO SOMATOSSENSITIVO (PESS)

    A exemplo do Reflexo H, é uma técnica capaz de avaliar a raiz sensitiva.

    Potenciais evocados sao registros eletrofisiológicos que representam discretas respostas elétricas do cérebro à estimulaçao sensorial específica.

    Estas respostas sao obtidas repetidamente e, por serem muito pequenas, necessitam ser promediadas através de um computador para que sejam isoladas, ou do próprio EEG, no caso de respostas corticais e de ruídos musculares e interferências, de maneira que possam ser analisadas. Os PESS têm recebido recentemente especial atençao como um novo método eletrofisiológico na avaliaçao das disfunçoes adiculares, permanecendo controversa porém sua real sensibilidade e especificidade.

    Um dos motivos é que pode haver normalidade das respostas na vigência de lesao radicular por causa do curto segmento lesado na via estudada (no caso a raiz sensitiva), que é diluído pelo longo comprimento da via normal.

    Por outro lado, os PESS rotineiramente sao obtidos pela estimulaçao dos nervos mistos plurissegmentares originados de múltiplas raízes, tornando difícil detectar alteraçao em uma só raiz.

    Para melhorar a capacidade diagnóstica dos PESS nas radiculopatias, tem-se utilizado a estimulaçao de nervos sensitivos ou dermátomos que apresentam maior especificidade segmentar do que ao estimular nervos mistos.

    Normalmente nao se valoriza a amplitude das respostas isoladamente, já que mesmo em indivíduos normais pode haver uma variaçao de 50-70% entre uma série de estímulos e a outra em um mesmo nervo ou ao comparar um lado com outro. Por outro lado, ao utilizarmos o retardo da latência como critério diagnóstico, ao se utilizar 3 desvios padroes de intervalo de confiança, teremos uma variaçao do normal de 12 ms para a latência do nervo tibial (39,1 + 3,9 ms), que é uma variaçao muito grande. Além disso, comparaçoes lado a lado podem atingir 8,8 ms de diferença em indivíduos normais6.

    Devido a esta larga variaçao de valores normais é difícil identificar uma anormalidade, a menos que a resposta esteja marcadamente anormal ou ausente.

    Estas peculiaridades praticamente restringem a utilizaçao dos PESS ao diagnóstico de lesoes graves, limitando sua utilizaçao em detectar lesoes iniciais ou incipientes.

    Vários autores concluíram que a utilizaçao dos PESS nao é capaz de ser mais útil que a própria eletromiografia no diagnóstico neurofisiológico das radiculopatias4.


    CONCLUSAO

    A utilizaçao da ENMG e dos PESS, por ser um método eletrofisiológico, complementa os demais métodos diagnósticos anatômicos (radiografia, mielografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética).

    Como é um exame que, além de ser isento de complicaçoes e altos custos financeiros, pode ser realizado ambulatorialmente, deve sempre que possível preceder os demais.

    Por outro lado, os métodos diagnósticos radiológicos podem nao indicar a severidade da lesao radicular e nem o prognóstico da mesma. Além disso, os achados radiológicos podem nao ter significância clínica.

    Através das técnicas de diagnóstico neurofisiológico é possível detectar a presença, severidade, prognóstico e, fundamentalmente, a relevância funcional de uma lesao anatômica.

    Em pacientes submetidos a cirurgia por compressao radicular, a avaliaçao de queixas pósoperatórias pode ser difícil, exceto por meios neurofisiológicos, especialmente se estes estudos forem comparados com exames pré-operatórios.

    Também em radiculopatias nao compressivas, como no Diabetes e Herpes Zoster, nao existem alteraçoes nos exames radiológicos.

    Ao longo dos anos foi sendo incorporada à eletroneuromiografia uma série de novas técnicas, descritas acima, que visam a aumentar a capacidade dos métodos neurofisiológicos no diagnóstico das radiculopatias.

    Apesar da utilizaçao das mais diversas técnicas, nenhuma mostrou-se superior à própria Eletromiografia, que curiosamente foi o primeiro método neurofisiológico utilizado no diagnóstico das radiculopatias .

    Cabe ao neurofisiologista conhecer uma ampla gama de outras patologias que causam dor irradiada para os membros por lesao de outras estruturas que nao a raiz nervosa. Como a ENMG e os PESS sao uma extensao do exame clínico, é importante uma correta avaliaçao clínica e neurofisiológica destes pacientes, que poderao apresentar quadros álgicos agudos e que poderao sugerir compressao radicular.

    Finalmente, deve o neurofisiologista realizar uma análise crítica dos vários testes eletrofisiológicos, conhecendo seu valor e limitaçoes, para desta forma abordar corretamente o paciente com suspeita de radiculopatia.


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