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Número atual: Março 2013 - Volume 20  - Número 1


ARTIGO DE REVISÃO

Aplicação das escalas Fugl-Meyer Assessment (FMA) e Wolf Motor Function Test (WMFT) na recuperaçãofuncional do membro superior em pacientespós-acidente vascular encefálico crônico: revisão de literatura

Application of the Fugl-Meyer Assessment (FMA) and the Wolf Motor Function Test (WMFT) in the recovery of upper limb function in patients after chronic stroke: a literature review


Cauê Padovani1; Cristhiane Valério Garabello Pires2; Fernanda Pretti Chalet Ferreira3; Gabriela Borin4; Thais Raquel Martins Filippo5; Marta Imamura5; Chennyfer Dobbins Paes da Rosa5; Linamara Rizzo Battistella6

DOI: 10.5935/0104-7795.20130008

1. Fisioterapeuta, Mestrando em Ciências da Reabilitação, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
2. Fisioterapeuta, Mestranda em Obstetrícia e Ginecologia, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
3. Fisioterapeuta, Mestranda em Ciências Médicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
4. Fisioterapeuta, Mestranda em Fisiopatologia Experimental, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
5. Pesquisador, Centro de Pesquisa Clínica do Instituto de Medicina Física e Reabilitação do Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo/Rede Lucy Montoro
6. Livre-docente, Professora Associada da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo


Endereço para correspondência:
Centro de Pesquisa Clínica IMREA HCFMUSP/Rede Lucy Montoro
Thais Raquel Martins Filippo
Rua Jandiatuba, 580
CEP 05716-150 São Paulo - SP
E-mail: filippo.thais@gmail.com

Recebido em 19 de Abril de 2013.
Aceito em 30 Junho de 2013.


Resumo

Estima-se que de 45 a 75% dos adultos que sofreram um Acidente Vascular Encefálico (AVE) têm dificuldade de utilizar o membro superior (MS) hemiparético nas atividades de vida diária (AVD's) na fase crônica. Escalas funcionais são utilizadas na prática da reabilitação e em pesquisas para diagnósticos, prognósticos e resposta a tratamentos. As escalas Wolf Motor Function Test (WMFT) e Fugl-Meyer Assessment (FMA) são instrumentos muito citados na literatura.
OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi verificar a aplicação das escalas WMFT e FMA na recuperação funcional do membro superior em pacientes pós AVE crônico.
MÉTODO: Foi realizada uma revisão de literatura com busca nas bases de dados do MedLine (PubMed) de artigos publicados de 2000 a 2013. Adotou-se como estratégia de pesquisa o método (P.I.C.O.). Os descritores utilizados para a pesquisa foram: (stroke OR cerebrovascular disorders OR intracranial arteriosclerosis OR intracranial embolism and thrombosis) AND (fugl-meyer assessment OR wolf motor function test). Foi utilizado therapy narrow como filtro de busca.
RESULTADOS: Foram encontrados 181 estudos, 89 foram eliminados por não preencherem os critérios de inclusão ou por não apresentarem tema relevante à pesquisa. Após a seleção por título e resumo, 92 artigos foram lidos na íntegra. Destes, 47 foram excluídos por não contemplarem o objetivo da presente pesquisa. No total, 45 artigos foram revisados. Houve predomínio da utilização da ferramenta FMA e verificou-se que 80% dos estudos aplicaram esta escala para avaliar respostas a diferentes tipos de terapias. Nestes estudos, a intervenção mais utilizada foi a Terapia de Contensão Induzida (TCI) (25%), seguida pela Terapia Robótica (22,2%). Apesar do WMFT ter sido inicialmente desenvolvido para avaliar os efeitos da TCI, nos dias de hoje verifica-se sua utilização para avaliar a recuperação funcional de pacientes com sequelas de AVE após aplicação de outras técnicas. Em nossa pesquisa, 44,4% dos estudos utilizaram o WMFT, destes, 35% avaliaram os efeitos da TCI, 15% da terapia robótica de MS e 65% usaram diferentes terapias.
CONCLUSÃO: Em estudos controlados randomizados, a FMA foi a escala mais utilizada para avaliar a recuperação funcional do MS em pacientes com AVE crônico, inclusive após aplicação de terapia robótica. Porém, verificamos que ela não é a escala mais indicada para avaliar os mesmos desfechos após utilização da TCI. Entretanto, a WMFT foi a escala mais utilizada para avaliação funcional após aplicação da TCI e mostrou-se mais sensível que a FMA na terapia bilateral, além de alta aplicabilidade na terapia de realidade virtual.

Palavras-chave: Acidente Vascular Encefálico, Extremidade Superior, Reabilitação, Questionários, Literatura de Revisão como Assunto




INTRODUÇÃO

O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é um importante problema de saúde pública, se situa entre as principais causas de morte e incapacidade física em longo prazo.1,2,3

Estudos estimam que a prevalência mundial seja de 5 a 10 casos/1000 habitantes.4 Sua incidência duplica a cada década de vida a partir dos 55 anos, no entanto, esse quadro vem mudando à medida que a presença de fatores predisponentes vem crescendo e cada vez mais um número maior de pessoas jovens cursa com essa afecção neurológica.5,6

O AVE é considerado a doença neurológica mais comum na prática clínica, a qual leva a déficits neurológicos do tipo paralisia total ou parcial do hemicorpo (hemiplegia e hemiparesia), além de comprometimentos no campo visual, sensorial, cognitivo e na comunicação/fala.2,5,7

Até 85% dos pacientes apresentam hemiparesia imediatamente após o AVE, e entre 55 a 75% dos sobreviventes continuam a experimentar déficits motores associados, muitas vezes resultando em prejuízos que podem limitar a autonomia nas atividades de vida diária (AVDs) e na qualidade de vida.5,8,9

Normalmente a capacidade para o controle central do movimento apresenta comprometimento severo devido aos danos provocados pela AVE aos mecanismos neurais que controlam o movimento voluntário. Estes danos levam a fraqueza e alteração do tônus muscular, sinergias de movimentos estereotipados, o que coletivamente limita a funcionalidade. Os sobreviventes de AVE muitas vezes realizam tarefas através de estratégias de movimentos compensatórios. Estas compensações são consideradas prejudiciais à recuperação da capacidade do movimento voluntário.3,10

Estima-se que de 45 a 75% dos adultos que sofreram AVE têm dificuldade de utilizar o membro superior (MS) hemiparético nas AVDs na fase crônica.11,12 Diversas pesquisas na área da reabilitação neurológica demonstram o incentivo de técnicas e protocolos de treinamento intensivo visando a melhora da funcionalidade do MS comprometido.

As escalas funcionais são utilizadas na prática da reabilitação para diagnósticos, prognósticos e resposta a tratamentos. As escalas Wolf Motor Function Test (WMFT) e Fugl-Meyer Assessment (FMA) são instrumentos amplamente citados na literatura.1,11,13

A WMFT foi inicialmente desenvolvida para avaliar os efeitos da Terapia de Contensão Induzida (TCI) em indivíduos com hemiparesia. A versão original era composta por 21 tarefas ordenadas de acordo com as articulações envolvidas (do ombro até os dedos) e nível de dificuldade (da atividade motora grossa para fina), avaliando a função do MS por meio de um ou múltiplos movimentos articulares e tarefas funcionais. Esse teste foi posteriormente modificado para uma versão com 17 tarefas sequenciadas para simplificação de aplicação. O WMFT avalia a velocidade de execução da tarefa através do tempo, quantifica a qualidade de movimento por meio de uma escala de habilidade funcional e mede a força de preensão e de flexão de ombro em duas tarefas específicas.11,12,14

Desenvolvida por Fugl-Meyer et al.15 a FMA foi o primeiro instrumento quantitativo para mensuração sensório-motora da recuperação pós AVE, e é, provavelmente, a escala mais conhecida e utilizada para a pesquisa e prática clínica. A FMA caracteriza-se como um sistema de pontuação numérica acumulativa que avalia seis aspectos do paciente: a amplitude de movimento, dor, sensibilidade, função motora da extremidade superior e inferior e equilíbrio, além da coordenação e velocidade. A avaliação motora inclui mensuração do movimento, coordenação e atividade reflexa de ombro, cotovelo, punho, mão, quadril, joelho e tornozelo. Esta escala tem um total de 100 pontos para a função motora normal, em que a pontuação máxima para a extremidade superior é 66 e para a inferior 34.1,5

Diante deste contexto, verifica-se a importância da escolha correta do instrumento de avaliação funcional para pacientes pós AVE, otimizando o processo de reabilitação.


OBJETIVO

O objetivo do presente estudo foi verificar o uso das escalas Wolf Motor Function Test e Fugl-Meyer Assessment em estudos clínicos controlados e randomizados na recuperação funcional do membro superior em pacientes após AVE crônico.


MÉTODOS

Foi realizada uma revisão de literatura com busca nas bases de dados do MedLine (PubMed) de artigos publicados de 2000 a 2013. Adotou-se como estratégia de pesquisa o método (P.I.C.O.), das siglas "Paciente"; "Intervenção"; "Controle e "Outcome". Os descritores utilizados para a pesquisa foram: (stroke OR cerebrovascular disorders OR intracranial arteriosclerosis OR intracranial embolism and thrombosis) AND (fugl-meyer assessment OR wolf motor function test). Foi utilizado therapy narrow como filtro de busca.

A seleção dos artigos seguiu os seguintes critérios de inclusão:

1. artigos publicados em inglês ou português;

2. uso das escalas WMFT e/ou FMA nos procedimentos metodológicos;

3. amostra com indivíduos de idade superior a 18 anos;

4. AVE crônico (> 3 meses) como perfil para o tempo de lesão;

5. ensaios clínicos como tipo de estudo;

6. estudos que avaliassem o efeito de uma técnica de reabilitação tendo a funcionalidade dos membros superiores como desfecho.

Os artigos foram excluídos nas seguintes situações:

1. efeitos isolados de terapia medicamentosa e/ou procedimentos cirúrgicos;

2. estudos em andamento;

3. AVE agudo ou subagudo para o tempo de lesão;

4. estudos que não tivessem relação com a função dos membros superiores e;

5. estudos com baixa qualidade (JADAD < 3).16

Após a seleção, os artigos incluídos para a pesquisa foram lidos na íntegra e avaliados através da escala de JADAD a qual possui pontuação de 1 a 5. Os estudos foram classificados com boa qualidade, para JADAD > 3 e baixa qualidade para JADAD < 3.

A estatística descritiva foi apresentada sob a forma de frequência (%), média (MD) e desvio padrão (DP). Os dados obtidos foram tabulados em planilhas do programa Microsoft Office Excel® 2007.


RESULTADOS

Após a busca na base de dados MedLine, dos 181 estudos encontrados, 89 foram eliminados por não preencherem os critérios de inclusão ou por não apresentarem tema relevante à pesquisa. Após a seleção por título e resumo, 92 artigos foram lidos na íntegra. Destes, 47 foram excluídos por não contemplarem o objetivo da presente pesquisa (Tabela 1). No total, 45 artigos foram revisados. O organograma a seguir detalha o processo de seleção dos estudos (Figura 1). O resumo dos estudos está descrito na Tabela 2.






Figura 1. Flow-chart do estudo



A seguir a Tabela 2 detalha os motivos de Motivos Incluídos (45) Excluídos Excluídos (%) exclusão dos estudos que não contemplaram o objetivo desta revisão.

A classificação da qualidade dos estudos na escala JADAD, com pontuação > 3 e, os países onde os estudos foram desenvolvidos estão descritos nas Tabelas 3 e 4 respectivamente.






De acordo com os critérios de inclusão, todos os artigos revisados utilizaram as escalas WMFT e/ou FMA. Vários estudos também utilizaram outras escalas. As escalas utilizadas estão descritas na Tabela 5.




No total, 23 tipos de terapia foram aplicados nos artigos, combinados ou não com a terapia convencional (Tabela 6).




A média de tratamento foi de 35,47 ± 26,77 dias, com média de 5,12 ± 2,21 dias/semana. A média de idade da população dos estudos foi de 60,75 ± 3,68 anos.


DISCUSSÃO

Para que se possa melhor compreender o impacto do AVE, é importante incorporar medidas avaliativas das incapacidades provocadas por esta doença. Nos últimos anos, escalas de avaliação funcional têm sido desenvolvidas e utilizadas na prática da reabilitação e em pesquisas para diagnósticos, prognósticos e resposta a tratamentos. A avaliação fisioterapêutica utiliza as escalas funcionais para acompanhar a evolução clínica e recuperação do paciente com sequelas de AVE. Normalmente são mensurados os comprometimentos da função sensório-motora e principalmente a independência nas AVDs.1,2,62

Em nossa pesquisa, constatamos a predominância na utilização da ferramenta FMA. Verificamos que 80% dos estudos aplicaram esta escala para avaliar as respostas a diferentes tipos de terapias. Nestes estudos, a intervenção mais utilizada foi a TCI (25%), seguida pela terapia robótica (22,2%).

A FMA é considerada a mensuração preferida para estudos, pois sua validade já foi estabelecida. A escala obteve aceitação internacional em razão de sua fácil aplicabilidade e apropriada mensuração da recuperação motora na reabilitação. As instruções são relativamente diretas e simples e a avaliação não requer nenhum equipamento especial, em contraste com outras escalas de avaliação.1,63 Além disso, estudos das validações da FMA têm demonstrado, claramente, uma alta confiabilidade intra-observador e inter-observadores, tanto em pacientes crônicos como em pacientes agudos pós AVE.64

Comparada a outras escalas como a Functional Independence Measure (FIM) e a Functional Test for the Hemiplegic Upper Extremity (FTHUE), a FMA foi mais eficaz para avaliar a recuperação funcional após aplicação do FES no membro comprometido de pacientes com AVE crônico.44 Em contrapartida, Lin et al.46 descreveu que o uso da FMA foi menos eficaz para avaliar a recuperação funcional após aplicação da técnica de TCI, quando comparada a outras escalas tais como FIM, Motor Activit Log (MAL) e a Stroke Impact Scale (SIS).46

Já o WMFT caracteriza-se como outro instrumento também amplamente utilizado para avaliar a funcionalidade do membro superior parético de adultos após AVE. É uma escala que avalia o déficit motor por meio de variáveis quantitativas, desempenho no tempo, simultaneamente à coordenação fina e fluidez, dentre outras características clinicamente relevantes.11,65

O teste consiste de 17 tarefas que devem ser realizadas com o membro acometido pela paresia. Cada uma das tarefas é cronometrada a fim de se avaliar a destreza do paciente na execução de cada atividade, utilizando-se para efeitos comparativos a mediana dos tempos registrados para cada uma das tarefas. Estas devem ser filmadas a partir de uma câmera colocada em posição e distância padronizadas, e a pontuação é dada a partir das análises dos vídeos. A observação por vídeo mostrou ser um meio confiável para avaliação do tempo e qualidade do movimento.11,66,67

Apesar do WMFT ter sido inicialmente desenvolvido para avaliar os efeitos da TCI, nos dias de hoje verifica-se sua utilização para avaliar a recuperação funcional de pacientes com sequelas de AVE após as intervenções. Em nossa pesquisa, 44,4% dos estudos utilizaram o WMFT, destes, 35% avaliaram os efeitos da TCI, 15% da terapia robótica de MS e 65% usaram diferentes terapias. No estudo de Saposnisk et al.40 envolvendo a técnica de Realidade Virtual, o WMFT apresentou maior sensibilidade quando comparado às outras escalas utilizadas, como BBT e a SIS. Esse crescimento e expansão na utilização do WMFT podem ser justificados pelo teste incluir uma gama de movimentos úteis tanto na avaliação clínica como para instrumento de pesquisa.

Whitall et al.39 faz uma comparação dos benefícios funcionais promovidos pelas técnicas de Terapia Bilateral e TCI através das escalas WMFT e FMA. Ambas as escalas demonstraram melhora da função do MS parético de pacientes com AVE crônico. No entanto, o WMFT apresentou maior significância quantitativa quando comparado a FMA. Segundo Pereira et al.11 a FMA avalia apenas componentes de movimento, já o WFMT é o único teste que combina medidas de tempo e qualidade de execução do movimento tanto em movimentos isolados de articulações específicas como em tarefas funcionais complexas, sendo uma avaliação aplicável para pacientes com diversos níveis de acometimento. Outras vantagens são que o WMFT contempla também uma tarefa bimanual e utiliza materiais comuns ao cotidiano, diferente do ARAT, que utiliza cilindros e blocos de madeira, materiais com pouca validade ecológica por não serem objetos reais do dia a dia.

Em um estudo comparativo sobre a sensibilidade e validade das escalas FMA, WMFT e ARAT, Hsieh et al.68 verificaram que a FMA e a WMFT apresentaram maior sensibilidade para detectar ganhos funcionais do MS em pacientes submetidos à reabilitação pós AVE. Neste estudo, os participantes foram randomizados para receberem três tipos de reabilitação: TCI, terapia manual bilateral e terapia convencional, porém não houve correlação entre a sensibilidade das escalas com o tipo de terapia.

Embora as escalas FMA e WFMT avaliem domínios relacionados com a funcionalidade do MS, atualmente estudos têm utilizado a associação de escalas mais abrangentes, como a FIM, que inclui, por exemplo, a avaliação de aspectos cognitivos do paciente, ampliando a observação de potenciais desfechos terapêuticos. A FIM tem sido amplamente utilizada para avaliar a independência nas AVDs de pacientes com sequelas de AVE.68,69

A FIM foi elaborada em 1986 por Granger et al.68 e validada no Brasil em 2000 por Riberto et al.70 representando boa equivalência cultural e reprodutibilidade. É amplamente utilizada e aceita como medida de avaliação funcional internacionalmente.2,10 Este instrumento foi desenvolvido para mensurar a capacidade funcional por meio de uma escala de sete níveis que representam os graus de funcionalidade, variando da independência a dependência. A classificação de uma atividade em termos de dependência ou independência é baseada na necessidade do indivíduo ser assistido ou não por outra pessoa e, se a ajuda é necessária, em qual proporção. A FIM é um instrumento que avalia a independência funcional, independentemente das sequelas de ordem física, de comunicação, funcionais, emocionais, entre outras, apresentadas pelos pacientes.2,10,67

Porém, a literatura ainda carece de escalas que avaliem o indivíduo de forma mais global, em toda sua complexidade, incluindo o ambiente em que o mesmo encontra-se inserido e os demais aspectos relacionados ao seu estado funcional. Atualmente, a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) caracteriza-se com um instrumento capaz de englobar aspectos funcionais associados com fatores contextuais (ambiente e social),71,72 além de possibilitar a padronização e unificação da linguagem dos profissionais em relação à classificação da funcionalidade dos indivíduos, saudáveis ou não. A CIF define os domínios da saúde e os domínios relacionados com a saúde. Os mesmos são descritos com base na perspectiva do corpo, do indivíduo e da sociedade em duas partes básicas: (1) Funções e Estruturas do Corpo e (2) Atividades e Participação. A CIF também relaciona os fatores ambientais que interagem com todos estes constructos. Neste sentido, o instrumento permite registrar perfis úteis da funcionalidade, incapacidade e saúde dos indivíduos em vários domínios.73

A CIF possui constructos coerentes com algumas escalas específicas para pacientes pós AVE.74 Em 2004, Geyh et al.75 utilizando a CIF, desenvolveram um Core Set específico para pacientes com sequelas de AVE, resultado de um consenso entre 36 especialistas de 12 países diferentes. No estudo de Paanalahti et al.76 a CIF (core set de AVE) foi aplicada em 22 pacientes pós AVE crônico para avaliar o prognóstico dos mesmos, comparando com as perspectivas de melhora relatadas pelos próprios pacientes. De acordo com a pontuação dos códigos, verificou-se que a CIF estava correlacionada com os relatos em todos os aspectos dos pacientes, incluindo a funcionalidade.

A CIF é uma classificação muito recente e que ainda está em desenvolvimento. Embora promissora, sua utilização na prática clínica não está totalmente consolidada. Estudos estão sendo desenvolvidos para assegurar seu emprego e eficácia na avaliação e classificação funcional dos pacientes, inclusive para os portadores de sequelas de AVE.

Com relação às escalas e/ou instrumentos de avaliação da recuperação funcional, outra característica importante é que a maioria desses instrumentos não leva em consideração o histórico de vida prévio do paciente, suas habilidades e afinidades.

A escolha das terapias pode gerar um impacto positivo, caso haja um vínculo motivacional para a intervenção proposta, ou um impacto negativo, caso a atividade não traga ao paciente nenhum prazer ou interesse. Para maior efetividade do processo de reabilitação e avaliação da recuperação funcional, os terapeutas devem estar atentos para a questão da funcionalidade no contexto do dia - dia do paciente, envolvendo aspectos cognitivos e sociais. O paciente deve adquirir a capacidade de planejar e organizar suas atividades de vida diária e reconquistar sua inserção na sociedade.


CONCLUSÃO

A Fugl-Meyer Assessment foi a escala mais utilizada para avaliar a recuperação funcional do membro superior em pacientes com AVE crônico, inclusive após aplicação de terapia robótica. Porém, verificamos que ela não é a escala mais indicada para avaliar os mesmos desfechos após utilização da TCI. Já o WMFT foi o instrumento mais utilizado para avaliação funcional após aplicação da TCI. O teste mostrou-se mais sensível que a FMA na terapia bilateral, além de alta aplicabilidade na terapia de realidade virtual.

Escalas mais abrangentes, como a FIM, que avalia a capacidade funcional e a independência para as atividades de vida diária e a CIF, que engloba aspectos funcionais associados com fatores sócio-ambientais estão sendo cada vez mais investigadas/utilizadas e ganhando destaque na avaliação da recuperação funcional do paciente com AVE crônico.


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