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Número atual: Junho 2013 - Volume 20  - Número 2


ARTIGO ORIGINAL

Neuropatias - Síndrome de Guillain-Barré: reabilitaçao

Neuropathies - Guillain-Barré syndrome: rehabilitation


Tatiana Amadeo Tuacek; Gracinda Rodrigues Tsukimoto; Carmen Silvia Figliolia; Maiara Celina de Carvalho Cardoso; Denise Rodrigues Tsukimoto; Chennyfer Dobbins Paes da Rosa; Marta Imamura; Linamara Rizzo Battistella

DOI: 10.5935/0104-7795.20130015




Autoria: Associaçao Brasileira de Medicina Física e Reabilitaçao

Elaboraçao Final: 30 de julho de 2012


DESCRIÇAO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDENCIA

Foram revisados artigos nas bases de dados do MedLine (PubMed) e outras fontes de pesquisa, sem limite de tempo.

A estratégia de busca utilizada baseou-se em perguntas estruturadas na forma P.I.C.O. (das iniciais "Paciente", "Intervençao", "Controle", "Outcome"). Foram utilizados como descritores: Exercise, Physical OR Physical Exercise OR Physical Exercises OR prevention and control OR preventive therapy OR preventive measures OR prophylaxis OR preventions OR control OR Guillain-Barre Syndrome OR Syndrome, Guillain-Barre OR Guillaine-Barre Syndrome OR Guillaine Barre Syndrome OR Syndrome, Guillain Barre OR Polyneuropathy, Acute Inflammatory OR Acute Autoimmune Neuropathy OR Acute Autoimmune Neuropathies OR Plasmaphereses OR Plasmapheresis OR Plasma Exchange OR Immunoglobulins/therapeutic use OR Immunoglobulins/administration and dosage OR Exercise Therapy OR Physical Therapy OR Physical Therapies OR Exercise therapies OR Resistant Training OR Strength Training OR rehabilitation OR Splints OR Splint OR Orthopedic Fixation Devices OR Orthotic Devices OR device orthotic OR devices orthotic OR Orthoses OR Orthosis OR Upper Extremity OR Upper Extremities OR Upper Limb OR Upper limbs OR Membrum Superius OR Extremities, Upper OR Limb, Upper OR Limbs, Upper OR hand deformities OR Hand Deformities, acquired OR Rehabilitation OR Lower Extremity OR Extremities, Lower OR Lower Extremities OR Lower Limb OR Limb, Lower OR Lower Limbs OR Membrum Inferius OR Walking OR Ambulation OR dependent ambulation OR Ambulation, Dependent OR gait OR gaits OR Functional Electrical Stimulation OR Electrical Stimulation, Functional OR Fes OR Electric Stimulation Therapy OR Stimulation Therapy, Electric OR Therapeutic Electrical Stimulation OR Electrical Stimulation, Therapeutic OR Stimulation, Therapeutic Electrical OR Therapy, Electric Stimulation OR Therapeutic Electric Stimulation OR Electric Stimulation, Therapeutic OR Stimulation, Therapeutic Electric OR Electrical Stimulation Therapy OR Stimulation Therapy, Electrical OR Therapy, Electrical Stimulation OR Self-help devices OR Self-help device OR Device, Self-Help device OR Assistive Technology OR Assistive Technologies OR Technologies, Assistive OR Technology, Assistive OR Assistive Devices OR Assistive Device OR Device, Assistive OR Devices, Assistive OR daily activities OR daily activity OR activity of daily living OR activities of daily living OR activities of self care OR activity of self care OR usual activities OR usual activity OR usual activity of daily living OR usual activities of daily living OR Patient Positioning OR Patient Positionings OR Positioning, Patient OR Positionings, Patient OR pressure ulcer OR pressure ulcer/prevention & control OR Guillain-Barre OR Guillain-Barre Syndrome/therapy* OR Guillain-Barre Syndrome/rehabilitation* OR Nursing care OR Pressure Ulcer OR Pressure Ulcers OR Pressure Sore OR Pressure Sores OR Decubitus ulcer OR Bed sore OR Bedsore OR Weaning Mechanical Ventilation OR Extubation OR Mechanical Ventilation Predictors OR Weaning Mechanical Ventilator Predictors OR Extubation Predictors.

GRAU DE RECOMENDAÇAO E FORÇA DE EVIDENCIA:

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.
C: Relatos de casos (estudos nao controlados).
D: Opiniao desprovida de avaliaçao crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

OBJETIVO:

Oferecer informaçoes sobre o tratamento de reabilitaçao de pacientes com distonias.

PROCEDIMENTOS:

Intervençoes terapêuticas de reabilitaçao para as principais manifestaçoes clínicas que comprometem a qualidade de vida, funcionalidade e atividades da vida cotidiana dos pacientes com distonia.

CONFLITO DE INTERESSE:

Nenhum conflito de interesse declarado.


INTRODUÇAO

A Síndrome de Guillain-Barré (SGB) consiste em um dos mais frequentes subtipos de polineuropatia periférica aguda1 (A). Afeta anualmente 02 pessoas a cada 100.000 de forma aleatória. Há indícios de maior ocorrência da doença entre a populaçao masculina e pessoas entre 50 a 74 anos, porém ela pode atingir indivíduos de todas as faixas etárias, ambos sexos ou raça2 (C). Entre 04 a 15% dos pacientes com SGB morrem durante o tratamento e cerca de 20% ficarao com alguma deficiência1 (A).

A SGB enquanto inflamaçao aguda adquirida leva à desmielinizaçao dos nervos periféricos, consequentemente à fraqueza motora e alteraçoes sensoriais. Sua causa ainda nao foi identificada, no entanto se observa em parte dos pacientes, a relaçao com doenças agudas causadas por bactérias ou vírus. Entre os agentes infecciosos mais comuns que precedem a SGB, encontramos citomegalovirus, Campylobacter jejuni, Epstein-Barr vírus, entre outros2 (C). Embora seja uma situaçao incomum, alguns vírus hepatotróficos (hepatite A, B, C) têm sido reconhecidos como potenciais agentes para o desenvolvimento de SGB3 (D). Nesses casos, a SGB normalmente ocorre 01 a 03 semanas após o evento infeccioso. A evoluçao clínica se caracteriza por progressiva perda motora simétrica ascendente (de membros inferiores para os superiores) e hiporreflexia ou arreflexia, com comprometimento do nervo craniâno2 (C). A progressao da fraqueza motora se dá de forma rápida. A fase aguda começa com os primeiros sintomas até a estabilizaçao da desmielinizaçao, a qual pode durar dias e atingir semanas. Após esse período inicia-se a fase de recuperaçao, que pode durar cerca de 2 anos e coincide com a remielinizaçao e regeneraçao dos axônios4 (C). Há dois tipos principais de SGB: a Polineutopatia Inflamatória Aguda Desmielinizante (PIAD), que afeta a bainha de mielina, e a Neuropatia Motora Axonal Aguda (NMAA), conhecida por ser puramente motora1 (A).

As terapias mais utilizadas para tratar SGB em sua fase aguda sao a Plasmaferese (PE) e a Imunoglobulina Intravenosa (IVIg). A PE consiste em realizar uma diálise, em que o sangue do paciente é processado por máquina a qual separa e retira anticorpos do paciente e os substitui por fluído com 5% de albumina. Na IVIg, método de tratamento considerado mais seguro e mais utilizado, é utilizada uma matriz de anticorpos com sorologia normal, que é aplicada via intravenosa em pacientes com SGB4 (C).

Sintomas comuns na fase aguda da SGB sao: fraqueza muscular, paralisia, falta de sensibilidade, formigamento, dor que inicia em pernas e atinge todo o corpo e diminuiçao dos reflexos. A fraqueza em tronco e membros superiores pode atingir a musculatura relativa a respiraçao e levar a necessidade de ventilaçao mecânica, cerca de 25% dos casos. O envolvimento do sistema autonômico é frequente e pode causar retençao de urina, taquicardia, hipertensao, hipotensao postural e arritmia cardíaca1 (A). Outras complicaçoes associadas à fase aguda da doença de Guillain-Barré sao insônia, formaçao de úlceras de pressao, dificuldade de comunicaçao, deficiência nutricional, imobilismo e trombose venosa2 (C).

Estudos afirmam que o tratamento de SGB deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar, propiciando a prevençao das complicaçoes e manejo dos sintomas durante a fase aguda da doença1 (A). O tratamento de reabilitaçao física é necessário em 40% dos casos de SGB, a açao da equipe interdisciplinar é essencial para minimizar as sequelas e promover a independência e autonomia dos pacientes5 (D).

1. No tratamento da síndrome de Guillain-Barré em sua fase aguda, qual estratégia é mais eficaz? O tratamento por plasmaferese (pe) ou a administraçao intravenosa de imunoglobulinas (IVIG)?

Ao ser utilizada plasmaferese (PE) em 05 sessoes de troca plasmática de 50 ml/kg na populaçao adulta com Síndrome de Guillain-Barré (SGB), sem doenças pré-existentes, tem-se resultados semelhantes à terapia com imunoglobulina intravenosa (IVIg), 0,4 g/kg de imunoglobulina humana durante 05 dias. Nao há diferenças estatísticas quanto aos resultados de cada terapia, tanto na melhora no grau de deficiência em 04 semanas e padrao de recuperaçao funcional, como no tempo para recuperaçao da marcha independente (média de dias para retomar a marcha sem apoio foi de 49 dias para os pacientes que realizaram de PE e 51 dias para os que foram tratados com IVIg). Também é similar o tempo para abandonar o uso da ventilaçao mecânica nos pacientes que necessitam deste tipo de recurso (média de 29 dias entre indivíduos que passaram pela PE e 26 dias para os submetidos a IVIg). O número de mortes durante ambas as terapias é semelhante, cerca de 1,7% entre os submetidos a PE e 2.30% dos pacientes tratados com IVIg (com Relative Risk Redution, RRR, -35%, Absolute Risk Reduction, ARR, -0,006, com Intervalo de confiança, IC, de 95%).

Complicaçoes que podem ser observadas com o uso da PE sao: hipotensao, septicemia, pneumonia, mal-estar, coagulaçao anormal, hipocalcemia. Durante a aplicaçao de IVIg podem ocorrer náusea e vômitos, meningismo, piora de insuficiência renal, possível infarto do miocardio e eritrema doloroso na regiao da infusao. A combinaçao entre PE seguida por IVIg (05 sessoes de troca de plasma, 50ml/kg, seguidas por 05 aplicaçoes diárias de 0,4g/kg de sandoglobulin iniciando logo após o último dia de PE), também mostra resultados semelhantes aos citados acima6 (A).

A aplicaçao de IVIg em dosagem de 0,5 g/kg em 04 doses diárias, quando comparada a terapia de PE (200 a 250 ml/kg em 05 sessoes distribuídas no intervalo de 07 a 10 dias, usando as técnicas de centrifugaçao ou separaçao da membrana celular), também mostra resultados semelhantes na recuperaçao motora em um mês desde o início do tratamento. O tempo médio para melhora do grau de funcionalidade em escala específica para mensurar grau de deficiência, apresenta pequena diferença favorável ao uso da PE (16,5 dias para 14,0 dias ao utilizar IVIg), sendo que os pacientes tratados com PE apresentam em média um ponto a mais do que os submetidos a IVIg. Quanto às complicaçoes relacionadas a ambas terapias, é possível observar: hipotensao, arritmia cardíaca, pneumonia, trombose venosa profunda/embolismo pulmonar, sepse, flebite local e infecçoes do trato urinário. Há uma tendência de menor ocorrência dessas complicaçoes favorável a IVIg (p = 0,07)7 (B).

Já, quando comparadas a PE (200 a 250 ml/kg em 05 sessoes realizadas entre 07 e 14 dias, sendo que o fluido reposto nao continha IgG e foi utilizada 5% de albumina, com a utilizaçao duas técnicas de manejo: ultrafiltraçao e a centrifugaçao) e a aplicaçao de IVIg (05 sessoes diárias de 0,4 ml/kg), há resultados favoráveis a utilizaçao de IVIg, como: melhora nos níveis de funcionalidade durante as 04 primeiras semanas após início do tratamento, cerca de 53% dos tratados com IVIg contra 34% dos submetidos a PE, com p = 0,024. A média de dias necessários para recuperar a marcha independente também é favorável a terapia de IVIg, 55 dias contra 69 dias para a PE, com p = 0,07. As complicaçoes mais observadas em ambos os grupos sao: pneumonia, atelectasia, trombose e alteraçoes hemodinâmicas. Verifica-se maior número de eventos desse tipo nos pacientes tratados com PE, assim como é maior a proporçao de indivíduos que precisaram ventilaçao mecânica nessa populaçao (48% contra 27% dos pacientes tratados com IVIg, p < 0,05)8 (A).

Em relaçao a pacientes com a SGB que apresentam contraindicaçao para a PE (devido a sepse nao controlada, severas alteraçoes de homeoestase, hemodinâmica instável), o uso de IVIg em doses de 0,4 g/kg por 12 horas diárias durante 06 dias mostra-se mais eficaz do que esta mesma dose de IVIg distribuídas em 03 dias. No primeiro tem-se média menor de dias para recuperar a marcha (84 dias para andar com assistência, comparado a 131 dias nos pacientes tratados com IVIg por 03 dias, e 97 versus 152 dias em média para alcançar marcha independente respectivamente, com p = 0,39). Esta tendência favorável a aplicaçao de IVIg durante seis dias também se verifica ao se avaliar a melhora funcional em 04 semanas através de escala específica para mensurar funçao em Síndrome de Guillain-Barré (44% versus 22%, com p = 0,27)9 (A).

Recomendaçao

É semelhante a eficácia da aplicaçao das terapias de plasmaferese (PE), em 05 sessoes diárias de troca de plasma de 50 ml/kg, e imunoglobulina intravenosa (IVIg), na dose de 0,4 g/kg de imunoglobulina humana durante 05 dias, em pacientes adultos com Síndrome de Guillain-Barré (SGB) sem doenças pré-existentes ou contraindicaçao para esses procedimentos. Isto em relaçao a melhora funcional em 04 semanas, ao tempo para a recuperaçao da marcha independente, à mortalidade e ao período necessário de ventilaçao mecânica em pacientes que necessitam desse recurso. A combinaçao de PE e IVIg (05 sessoes de troca de plasma, 50ml/kg, seguidas por 05 aplicaçoes diárias de 0,4 g/kg de sandoglobulin iniciando logo após o último dia de PE) nao traz maiores benefícios do que a aplicaçao de PE ou IVIg isolados6 (A).

Mantém-se a semelhança de resultados entre a plasmaferese e a IVIg ao se utilizar as seguintes dosagens: 200 a 250 ml/kg em 05 sessoes distribuídas no intervalo de 07 a 10 dias, usando as técnicas de centrifugaçao ou separaçao da membrana celular e 04 doses de 0.5 g/kg em 04 dias consecutivos, respectivamente. No entanto, a IVIg demonstra-se ligeiramente mais segura em relaçao a PE no que diz respeito a complicaçoes no decorrer do tratamento7 (B).

No entanto, a terapia IVIg (aplicaçao de 0,4 ml/kg em 05 sessoes diárias) se mostra mais eficaz do que a terapia de PE (200 a 250 ml/kg em 05 sessoes realizadas entre 07 e 14 dias, sem IgG no fluído e com 5% de albumina, preparado com as técnicas de ultrafiltraçao e centrifugaçao), no que tange a recuperaçao funcional no período de 04 semanas e a segurança de aplicaçao, visto o menor número de complicaçoes e menor necessidade de ventilaçao mecânica8 (A).

Para os pacientes que apresentam contraindicaçao para a PE, devido a sepse nao controlada, severas alteraçoes de homeoestase ou hemodinamica instável, a terapia com IVIg (0.4 g/kg durante 12 horas diárias por 06 dias) é eficaz e tem melhores resultados quanto a recuperaçao funcional em 04 semanas e da marcha independente do que o mesmo protocolo reduzido a 03 dias de aplicaçao. A ocorrência das reaçoes adversas sao semelhantes nas duas formas de tratamento9 (A).

2. Quais técnicas de estímulo da movimentaçao ativa e fortalecimento sao indicadas para a melhora da funçao e diminuiçao das sequelas motoras em pacientes com Síndrome de Guillain-Barré?

Em pacientes adultos com Síndrome de Guillain-Barré (SGB) considerados crônicos, com mais de três anos após quadro agudo inicial, e sem participar de atividade reabilitativa nos últimos 24 meses, foram comparados os resultados de programa de reabilitaçao de baixa e de alta intensidade. O programa de alta intensidade foi desenvolvido de modo individual após avaliaçao clínica, sendo composto por sessoes de uma hora até 3 vezes por semana. Os atendimentos se distribuíram em 12 semanas, organizados em blocos de 30 minutos de Terapia Ocupacional, Fisioterapia, Psicologia e Fonoaudiologia. Na Fisioterapia trabalhou-se fortalecimento, resistência muscular e treino de marcha, e na Terapia Ocupacional, buscou-se melhorar o desempenho nas AVDs, dirigir e trabalhar. Nos programas de baixa intensidade, foram desenvolvidos os atendimentos em domicílio com exercícios de manutençao (caminhadas e alongamento) e educaçao para o auto-cuidado em sessoes de 30 minutos duas vezes por semana. Para analisar os resultados obtidos com esta intervençao foram utilizadas as seguintes escalas: MIF (Medida de independência Funcional), o "World Health Organization Quality of Life" (WHOQoL-BREF), DASS (Escala de Ansiedade, Depressao e Estresse), e o instrumento PIPP (Perfil da Percepçao do Impacto do Problema)10 (A).

Após 12 semanas de tratamento, 68.6% dos pacientes que receberam o programa de reabilitaçao de alta intensidade apresentaram melhora funcional, contra 32,4% do grupo de baixa intensidade. Foi maior o número de indivíduos que relataram deterioraçao de funçao no grupo que foi submetido ao programa de baixa intensidade (41,2% versus 2,9% dos indivíduos que receberam tratamento de reabilitaçao intensivo, com p < 0.001). Nos pacientes deste último grupo, 80% melhorou 03 pontos na MIF motora comparado a 08% dos indivíduos do programa de baixa intensidade. Nas áreas de autocuidado e mobilidade, o grupo de tratamento com alta intensidade apresentou melhora em 54,8% e 41,9% respectivamente (versus 5,3% e 2,6% no grupo de baixa intensidade). Esta diferença positiva para os indivíduos do programa mais intenso de reabilitaçao também foi percebida, embora de forma mais discreta, nas habilidades de andar e controle intestinal10 (A).

Nao foi houve mudança significativa nos scores obtidos na aplicaçao do DASS, WHO-QoL e PIPP em ambos os grupos, exceto para a subescala de relacionamentos deste último instrumento10 (A).

Recomendaçao

Em pacientes adultos com Síndrome de Guillain-Barré (SGB) considerados crônicos, com mais de 3 anos após início do quadro agudo e sem participar de atividade reabilitativa nos últimos 24 meses, o desenvolvimento de programa de reabilitaçao multidisciplinar promove melhora funcional motora e do desempenho das Atividades de Vida Diária, aumento da pontuaçao da Medida de Independência Funcional (MIF), além de prevenir a deterioraçao da funçao. Este programa é composto por sessoes de Terapia Ocupacional (melhora do desempenho nas AVDs, dirigir e trabalhar), Fisioterapia (fortalecimento, resistência muscular e treino de marcha), Psicologia e Fonoaudiologia. Estes atendimentos devem estar organizados de 2 a 3 vezes por semana em blocos de 02 atendimentos por dia, sessoes de 30 minutos cada, durante 12 semanas10 (A).

3. O uso de órtese de posicionamento para punho e dedos em pacientes com síndrome de Guillain-Barré previne deformidades e contribui para a melhora funcional?

As órteses, por definiçao, sao dispositivos utilizados nos membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII) que exercem forças externas ao segmento. Pode ter o objetivo de estabilizar e/ou promover repouso às estruturas anatômicas, manter o alinhamento ósseo, prevenir deformidades e contraturas, evitar movimentaçao indesejada, aumentar amplitude de movimento, promover alongamento muscular e de partes moles dos sistema músculo-esquelético, substituir a funçao muscular perdida ou prejudicada, alíviar a dor, restaurar funçao e/ou auxiliar no manuseio de cicatrizes. Desta maneira as órteses podem auxiliar no tratamento de pacientes ortopédicos, neurológicos, reumatológicos, entre outros. Na prática, as órteses a disposiçao da populaçao podem ser pré-fabricada em material termomoldável de altas temperaturas ou confeccionadas sob medida na maioria das vezes em termoplástico moldado em baixas temperaturas11 (D).

Nao há determinado o tipo de órtese a ser utilizado, mas sim a finalidade da mesma na fase aguda da Sindrome de Guillan-Barrém: promover o posicionamento da articulaçao em posiçao neutra como opçao preventiva e/ou corretiva para contraturas musculares quer para tornozelo e pé ou mesmo para punho e dedos. Esta conduta busca reduzir as sequelas da perda de força muscular inerente a Síndrome de Guillan-Barré e a manutençao adequada das estruturas para otimizar a reabilitaçao do paciente12 (D).

Recomendaçao

Nao há evidências que certifiquem o uso de órtese em membros superiores de pacientes com Síndrome de Guillain Barré (SGB). Este recurso, ao posicionar a articulaçao em posiçao neutra, promove a prevençao de deformidades articulares e/ou encurtamentos musculares, de modo a otimizar o processo de reabilitaçao dessa populaçao, visto que os pacientes com SGB permanecem algumas semanas restritos ao leito e apresentam um quadro de perda de força muscular importante. É indubitável a necessidade de desenvolver estudos que forneçam maiores evidências para indicaçao de órteses nesta populaçao11,12 (D).

4. O uso de órtese para MMII de pacientes com Síndrome de Guillain-Barré favorece a deambulaçao e contribui para a melhora funcional?

O uso de órtese para estabilizar pé e tornozelo em pacientes que apresentam quadro de "pé caído" visa melhorar a funçao do sistema musculoesquelético. Esta é uma condiçao comum a parte da populaçao com Síndrome de Guillain-Barré (SGB) que pode ser beneficiada com a utilizaçao de órtese que promova a dorsiflexao aplicada externamente ao tornozelo e pé, melhorando a funçao de marcha13 (D). O uso de órtese visando manutençao da articulaçao de pé e tornozelo em posiçao neutra, garante a prevençao e/ou correçao de contraturas musculares e deformidades12 (D).

Recomendaçao

Nao há estudos que forneçam evidência científica para basear a prática de indicar os dispositivos de órtese para o membro inferior em pacientes com síndrome de Guillain-Barré, durante os programas de reabilitaçao. Na populaçao com SGB, cuja funçao de marcha é prejudicada pela presença de fraqueza motora em membros inferiores e é comum a presença do quadro de "pé caído", o uso de órtese aplicada externamente em pé e tornozelo de modo a promover a dorsiflexao, demonstra benefícios como melhora da funçao de marcha, prevençao e/ou correçao de contraturas e deformidades, assim como, maior independência12,13 (D).

5. O uso de tecnologias assistivas e adaptaçoes melhora o desempenho funcional do paciente com Síndrome de Guillain-Barré?

A Tecnologia Assistiva se caracteriza por envolver recursos, estratégias, metodologias e práticas no sentido de promover a funcionalidade e participaçao de pessoas com incapacidade visando autonomia, qualidade de vida e inclusao social. Abrange tanto a tecnologia concreta, que é o objeto e o equipamento em si, quanto à tecnologia teórica, ou seja, o conhecimento que é necessário para avaliar, criar, escolher e prescrever estes instrumentos. As adaptaçoes e equipamentos sao classificados segundo diferentes áreas: nas Atividades de Vida Diária, sistemas de Comunicaçao Alternativa, Unidades de Controle Ambiental, Ambiente doméstico, Informática, Cadeiras de Rodas e Dispositivos de Mobilidade, Adaptaçoes de Veículos, entre outros14 (D).

Na medida em que o paciente com Síndrome de Guillain-Barré passa por um período que pode variar de semanas a meses de fraqueza motora, com hiporreflexia ou arreflexia, ele vivência incapacidade em diferentes áreas de sua vida e cotidiano. Cerca de 20% desta populaçao apresentará alguma deficiência após um ano do início da doença e, mesmo nos que tem uma boa recuperaçao motora neste período, é comum a presença de residual fraqueza e fadiga muscular1 (A).

Recomendaçao

Nao há evidências científicas de que o uso de tecnologias assistivas e adaptaçoes possam melhorar o desempenho funcional de pacientes com Síndrome de Guillain-Barré (SGB). Entretanto, ao constatar que os pacientes com SGB vivenciam a incapacidade em diversas áreas de sua vida e que parte dos indivíduos ficarao com alguma deficiência, o uso de adaptaçoes e tecnologia assistiva podem contribuir para a maior independência, autonomia e inclusao desta populaçao14 (D). Ressaltamos a importância de realizar estudos científicos na área.

6. As abordagens para alongamento e mobilizaçao passiva sao eficazes para a prevençao de contraturas e promoçao da melhora funcional em pacientes com Síndrome de Guillain-Barré na fase aguda?

Os pacientes com Síndrome de Guillain Barré (SGB) em sua fase aguda experimentam um prolongado período de imobilizaçao que pode gerar complicaçoes e prejudicar a recuperaçao e reabilitaçao do indivíduo. Entre os fenômenos que podem ser dar neste curso agudo da doença e período de internaçao, temos a hipotensao postural, o aumento nos níveis de serum calcium, as úlceras de pressao, a compressao de nervos e a calcificaçao heterotópica com o aumento do nível de cálcio. A mobilizaçao precoce deste paciente permite diminuir os níveis de serum calcium e evitar a hipercalcemia por imobilidade5 (C).

Essa imobilidade vivenciada pelos pacientes de SGB, devido à paralisia e fraqueza muscular, também os expoem a desenvolver trombose venosa profunda. Entre os tratamentos preventivos, a mobilizaçao passiva tem sido utilizada para reduzir a incidência da trombose venosa nesta populaçao. A fisioterapia regular, incluindo exercícios de mobilizaçao passiva, também auxilia na prevençao de contraturas e, somado a exercícios isométricos e isotônicos, promove reduçao da perda de força muscular em pacientes com SGB na fase aguda2 (C).

Há poucas produçoes científicas gerando evidência para basear as práticas e métodos na área de reabilitaçao multiprofissional. Os estudos se relacionam mais a experiências individuais e institucionais. No entanto, a reabilitaçao se mostra tao importante quanto o tratamento médico farmacológico1 (A).

Recomendaçao

Há poucas evidências científicas que indiquem o uso e certifiquem os benefícios de exercícios de alongamento e mobilizaçao passiva em pacientes com Síndrome de Guillain-Barré durante a fase aguda, seja no sentido de prevenir deformidades ou de melhorar a funçao motora. No entanto, através da prática, a abordagem precoce de mobilizaçao passiva articular e exercícios isométricos e isotônicos auxiliam tanto na prevençao de contraturas e de deformidades, como nas complicaçoes relacionadas ao imobilismo e na reduçao da perda de força e manutençao do trofismo muscular. É necessário o desenvolvimento de estudos com maior evidência científica1,2,5 (C).

7. O uso dos medicamentos carbamazepina e gabapentina é indicado para o manejo da dor em pacientes com Síndrome de Guillain-Barré na fase aguda? Há melhor resultado de uma droga comparada à outra?

A Carbamazepina (em 03 dias de tratamento, 100 mg a cada 08 horas através do tubo de alimentaçao) foi comparada a uso de placebo no controle da dor em pacientes na fase de recuperaçao da Síndrome de Guillain-Barré (SGB) que fazem uso de ventilaçao mecânica em Unidade de Terapia Intensiva. Ao fim da terapia, obteve-se reduçao média da necessidade de uso de analgésico Pethidine Intravenosa (0,5-1 mg/kg), com um consumo médio de 1,1 ± 1,0 mg/kg/dia durante a utilizaçao da Carbamazepina, contra 3,7 ± 0,9 mg/kg/dia dos indivíduos que receberam o placebo, com p < 0,001. Quanto a pontuaçao em escala de dor (0 a 10, sendo dez o pior nível de dor), percebe-se diminuiçao da intensidade álgica no período de uso da Carbamazepina, 1,7 ± 0,8, em relaçao à utilizaçao do placebo 3,1 ± 0,9, p < 0,001. O score de sedaçao dos pacientes em uso da Carbamazepina também se apresentou melhor em relaçao ao placebo, manteve-se 2,3 ± 0,9 contra 4,2 ± 0,9 respectivamente, com p < 0,001. Nao foram observados efeitos colaterais significantes. Foram mantidas as terapias de suporte durante o tratamento com a Carbamazepina, tais como nutriçao enteral, cobertura de antibióticos para prevenir infecçoes, fisioterapia respiratória, fisioterapia motora, proteçao do aparelho digestivo, profilaxia a trombose venosa, sedaçao durante a noite para manter o padrao de sono15 (A).

A aplicaçao da Gabapentina em 03 doses divididas de 15 mg. kg-1. d-1 durante 07 dias dissolvidas em 05 ml de água e ministrada através de tubo Ryle, comparada a medicaçao placebo, mostrou-se capaz de reduzir a média de score da dor de 7,22 ± 0,83 em avaliaçao inicial, para 2,06 ± 0,63, com p < 0,001. Apesar de também haver diminuiçao dessa pontuaçao ao se utilizar placebo, esta nao foi significante. A necessidade de analgésico, avaliando a quantidade consumida, também sofreu reduçao significativa no período da aplicaçao de Gabapentina, caiu de 211,11 ± 21,38 (µg) no primeiro dia para 65,55 ± 16,17 (µg) ao final do período de tratamento, com p < 0,001. Quanto ao placebo, nao houve alteraçao significativa no consumo de analgésico, 319,44 ± 25,08 (µg) no primeiro dia e 316,67 ± 24,25 (µg) ao fim de 07 dias. Os pacientes submetidos à aplicaçao de Gabapentina passaram, em média, de um nível de agitaçao e ansiedade para orientado e cooperativo ou respondendo a comandos em escala Ramsay de nível sedaçao (1,38 ± 0,5 para 2,44 ± 0,5 ao fim do tratamento). No entanto com o uso do placebo, os indivíduos passaram do estado de agitaçao para diminuiçao da consciência, numa queda de 1,44 ± 0,51 a 3,63 ± 0,5 na escala Ramsay. Foram registrados poucos efeitos colaterais no uso da Gabapentina em relaçao à aplicaçao do placebo, sugerindo a relaçao destes com a utilizaçao do analgésico fentanyl, que provavelmente causou náusea e constipaçao16 (A).

A comparaçao dos resultados do uso do medicamento Carbamazepina em 03 doses diárias de 100 mg durante semana e do Gabapentina 300 mg em 03 doses diárias por 07 dias (dissolvidos em 10 mL de água ministrado através de tubo Ryle), havendo grupo controle que fez uso de placebo mostrou: reduçao significativa da média de pontuaçao em escala numérica de dor (na qual 10 é a pontuaçao equivalente a intensidade máxima de dor) de 8,0 para 2,0, com uso do Gabapentina, de 8,0 a 3,0 com o Carbamazepina, sendo p < 0,05, enquanto o grupo controle teve reduçao de 8,0 a 6,0 sem significância estatística. Quanto à média do score em escala Ramsay de nível de sedaçao, a utilizaçao da Gabapentina e Carbamazepina proporcionou menores índices de sedaçao em relaçao ao grupo placebo, com p < 0,05, apresentando média final de (2,0; 3,0; 4,0; respectivamente). Já a necessidade média diária de aplicaçao de analgésico IV fentanyl (2 µg) diminuiu, tanto com o uso das medicaçoes como com o placebo. No entanto, ao fim do tratamento foi maior a quantidade de analgésico média diária utilizada em pacientes que receberam placebo (350,7 ± 34,2), com p < 0,05, em relaçao ao grupo de Gabapentina, 126,0 ± 26,2, e o de Carbamazepina, 174,5 ± 30,0. Os pacientes nao apresentaram efeitos colaterais no período de tratamento17 (A).

Recomendaçao

O uso da Carbamazepina (100 mg a cada 08 horas administrada por tubo de alimentaçao enteral, dissolvidas em 10 mL de água) e a utilizaçao anticonvulsivante Gabapentina (3 doses divididas de 15 mg. kg-1. d-1 durante 07 dias ministrada através de tubo Ryle dissolvidas em 05 mL de água) sao eficazes no tratamento da algia em pacientes com Síndrome de Guillain-Barré adultos, internados em UTI e fazendo uso de ventilaçao mecânica. Ambas sao eficazes na reduçao da intensidade média de dor e do uso de analgésicos, como também na melhora do nível de sedaçao15,16 (A). Já o uso do Gabapentina em dosagem de 300mg em 03 doses diárias durante uma semana, se mostra mais eficaz em relaçao a Carbamazepina, 100 mg em 03 doses diárias durante o mesmo período (ambos dissolvidos em 10 mL de água ministrados através de tubo Ryle), quanto a reduçao da intensidade da algia em escala numérica de dor e da necessidade de uso de medicaçao analgésica, assim como melhora no nível de sedaçao desses pacientes17 (A).

8. A mudança de decúbito do paciente com Síndrome de Guillain-Barré durante a fase aguda é eficaz para prevenir o desenvolvimento de úlcera de pressao?

O paciente com Síndrome de Guillain-Barré (SGB), durante a fase aguda da doença, experimenta fraqueza motora progressiva, em sua maioria com padrao ascendente e simétrico. Entre os sintomas apresentados estao: fraqueza muscular, dormência, formigamento e dor. Devido à completa ou parcial paralisia e o precário estado nutricional (em vista das complicaçoes que afetam a alimentaçao dos indivíduos nesta situaçao, como disfagia, perda da movimentaçao ativa), a pele desta populaçao torna-se bastante vulnerável a lesoes da integridade cutânea. Entre as medidas utilizadas para manter a integridade da pele, pontua-se: a frequente mudança de decúbito e posicionamento (a cada 30 minutos), aplicar loçoes em proeminências ósseas, a massagem, a realizaçao de movimentos e exercícios passivos, assim como manter a pele dos pacientes secas e uso de lençóis sem rugas. Colchoes de ar, camas especiais e almofadas para calcanhar e cotovelos também sao úteis para evitar a formaçao das úlceras2 (C).

É necessário o envolvimento e a interaçao de diferentes profissionais da equipe para evitar a formaçao de úlceras de pressao na fase aguda de SGB. A mudança frequente de decúbito somada à avaliaçao da condiçao cutânea é recomendada, assim como os exercícios de movimentaçao passiva realizados por terapeutas ou pelos cuidadores18 (C).

Também é necessário encorajar o paciente a mudar sua posiçao frequentemente desde o início do tratamento e internaçao. Havendo a presença da imobilidade, é necessário orientar os familiares e cuidadores em como estar realizando estas manobras para trocas posturais do paciente. A fixaçao de um cronograma de mudanças de posicionamento pode ser colocado próximo a cama e à vista do paciente e familiares para facilitar a realizaçao das mesmas. Camas especiais também podem auxiliar na prevençao de úlceras19 (C).

Recomendaçao

A frequente mudança de decúbito, a cada 30 minutos, é indicada como método principal para prevenir a formaçao de úlceras de pressao em pacientes com Síndrome de Guillain-Barré2,18 (C). No entanto, é preciso realizar mais estudos científicos com maior evidência que avaliem e comprovem a utilizaçao da mudança de decúbito nesta populaçao. Assim como verificar o uso de outros equipamentos e recursos na prevençao e tratamento de úlceras cutâneas, como as camas especiais, uso de cremes de hidrataçao cutânea específicos, massagem, colchoes de ar e as almofadas2,19 (C).

9. Quais fatores preditores para a necessidade de ventilaçao mecânica e o sucesso no processo de desmame em pacientes com Guillain-Barré?

Para prever e avaliar a necessidade da utilizaçao de suporte para ventilaçao mecânica por período prolongado em paciente com Síndrome de Guillain-Barré(SGB) com falha respiratória aguda, observou-se que em 61 indivíduos admitidos em Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) de 1996 a 2009: 65,57% dos pacientes necessitaram de suporte ventilatório com média de duraçao de 24 dias. Destes, 70% passaram por traqueostomia, com 14 dias de intervalo, em média, entre a intubaçao traqueal e o procedimento de traqueostomia. Os pacientes que foram submetidos à ventilaçao mecânica apresentaram maior pontuaçao em teste específico de severidade da doença (Simplified Acute Physiologic Score II- SAPS II) em relaçao aos que nao precisaram desta, score de 28,2 ± 18,6 e 14,1 ± 6,8 respectivamente, com p = 0,0052. O índice glicêmico apresentou-se significativamente maior entre os que precisaram desse suporte respiratório, 8,07 em média versus 6,51 mmol/L, p < 0,01. Cerca de 60% dos pacientes com ventilaçao mecânica apresentaram disfunçao autonômica contra 14% nos nao ventilados, p = 0,0006. Através de modelo múltiplo de regressao logística, verificou-se que o risco necessidade de ventilaçao mecânica aumentou significantemente quando o indivíduo com SGB exibiu, pelo menos, um sinal de disfunçao cardiovascular autonômica e incapacidade de levantar ativamente a cabeça quando deitado (odds ratio 10.66, 95% de intervalo de confiança [IC] 2,4 a 49; p < 0.05, e 9.86, 95% de IC 1,7 a 56; p < 0,05, respectivamente)20 (B).

Quanto aos fatores que podem auxiliar a determinar a necessidade de ventilaçao mecânica por tempo prolongado, verificou-se menor índice de capacidade vital (CV) entre os que precisaram de suporte ventilatório por mais de 15 dias ao serem admitidos em UTI, 46% contra 63% entre pacientes com ventilaçao por período < 15 dias, com p < 0,01. A concentraçao plasmática de sódio encontrava-se significantemente diminuída nos pacientes ventilados por tempo maior que 15 dias (p < 0,05) e foi verificada frequente ausência da habilidade de flexionar pé nesses indivíduos, 64,2% versus 33,3% dos pacientes que precisaram de ventilaçao por período menor, p < 0,004. Essa diferença manteve-se ao fim da aplicaçao da imunoterapia, 82,1% em relaçao a 41,6%, respectivamente, p = 0,001. Com o término do tratamento imunoterápico, foram observadas diferenças na presença de conduçao nervosa em bloco também. Ao analisar esses dados, definiu-se que a combinaçao de ausência da flexao em pé na admissao à UTI e ao término do tratamento de imunoterapia e a presença da conduçao nervosa motora em bloco do nervo ciático com sensitividade de 0,56, como valor positivo preditivo de 01 para a necessidade de maior tempo de ventilaçao mecânica, p < 0,00120 (B).

Já, quanto aos fatores que predizem o sucesso do processo de desmame da intubaçao nessa populaçao, foram avaliados 44 pacientes com SGB submetidos à ventilaçao mecânica de controle assistido ou intermitente. Destes, 31,8% tiveram sucesso no processo de extubaçao, em 13,6% o desmame falhou e 45,5% dos indivíduos foram submetidos a traqueostomia sem tentativas de desmame. Nao houve diferença significativa entre os pacientes que tiveram êxito na extubaçao e os demais, em relaçao a dados demográficos e características clínicas. O tempo de internaçao foi maior entre os pacientes cujo desmame falhou ou que foram submetidos a traqueostomia (21,5 ± 11,1 dias contra 12,5 ± 8,7 dias nos sujeitos que obtiveram sucesso na extubaçao, com p = 0,005). No dia do desmame da intubaçao, a apresentaçao de índice de CV (Capacidade Vital) igual ou maior que 20 mL/kg (com 70% de valor preditor positivo para sucesso da extubaçao), a diminuiçao da força inspiratória negativa alcançando cerca de -50.0 cm H2O, a melhora na CV de forma que ela alcance o índice anterior mensurado ao momento da realizaçao de intubaçao ou aumento de 4 mL/kg entre o momento da pré-intubaçao para o de extubaçao e a ausência de comorbidades pulmonares, sao fatores que demonstram poder em predizer e facilitar a avaliaçao do momento ideal do desmame da ventilaçao mecânica nessa populaçao analisada. Outro fator que, embora nao tenha demonstrado importância estatística, também deve ser considerado tanto na intubaçao como no seu desmame é a presença de disfunçao autonômica21 (B).

Recomendaçao

A presença de, pelo menos um sinal de disfunçao cardiovascular autonômica e de incapacidade para levantar ativamente a cabeça quando deitado sao fatores preditores da necessidade de ventilaçao mecânica em pacientes com Síndrome de Guillain-Barré, (odds ratio 10,66, 95% de intervalo de confiança [IC] 2,4 a 49; p < 0.05, e 9.86, 95% de IC 1,7 a 56; p < 0.05, respectivamente)20 (B). Para predizer a realizaçao da ventilaçao mecânica por período prolongado, recomenda-se considerar a combinaçao entre a ausência da flexao em pé, na admissao à Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) e ao término do tratamento imunoterápico, e a presença da conduçao nervosa motora em bloco do nervo ciático com sensitividade de 0.56, valor positivo preditivo de 01, p < 0,00120 (B). Quanto ao desmame da intubaçao é importante considerar a apresentaçao de índice de Capacidade Vital (CV) igual ou maior que 20 mL/kg no momento de realizaçao do procedimento, a diminuiçao da força inspiratória negativa alcançando cerca de -50.0 cm H2O, a melhora na CV de forma que alcance o índice anterior a realizaçao de intubaçao ou aumento de 4 mL/kg entre o momento da pré-intubaçao para o de extubaçao e/ou ausência de comorbidades pulmonares21 (B).

10. A aplicaçao da estimulaçao elétrica funcional (Functional Electrical Stimulation - FES) em membros superiores ou inferiores é indicada para estimular movimentaçao ativa e ganho de força pacientes com Síndrome de Guillain-Barré?

Nao há artigos que abordem o uso da aplicaçao de FES (Functional Electrical Stimulation) na populaçao de Síndrome de Guillain-Barré ou com Polineuropatias Agudas, durante a reabilitaçao e recuperaçao funcional.

Recomendaçao

Nao há evidências que comprovem o uso de FES (Functional Electrical Stimulation), aplicada a musculatura de Membros superiores ou inferiores em pacientes com Síndrome de Guillain-Barré. A FES é um recurso amplamente utilizado na reabilitaçao de pacientes com lesoes neurológicas, desta forma faz-se necessário o desenvolvimento de estudos na área. (D)


REFERENCIAS

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