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Número atual: Junho 2013 - Volume 20  - Número 2


ARTIGO ORIGINAL

Síndrome do manguito rotador: reabilitaçao

Rotator cuff syndrome: rehabilitation


Roberto Abi Rached; Danielle Bianchini Rampim; Rafael Hossamu Yamauti; Meyre Sato Azeka; Renata Moraes dos Santos; Beatriz Guidolin; Pericles Tey Otani; Ricardo Bocatto Oliveira; Carolina Pastorin Castineira; Fernanda Martins; Fábio Marcon Alfieri; Sandra Alamino Felix de Moraes; Chennyfer Dobbins Paes da Rosa; Marta Imamura; Linamara Rizzo Battistella; Wanderley Marques Bernardo

DOI: 10.5935/0104-7795.20130016




Autoria: Associaçao Brasileira de Medicina Física e Reabilitaçao

Elaboraçao Final: 27 de Julho de 2012


DESCRIÇAO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDENCIA

Iniciamos a elaboraçao desta diretriz com a capacitaçao dos autores por meio da metodologia empregada pelo Oxford Centre for Evidence Based Medicine, para elaboraçao de diretrizes clínicas pelo Programa Diretrizes da Associaçao Médica Brasileira (AMB).

Foram revisados artigos nas bases de dados do MedLine (PubMed) e outras fontes de pesquisa, sem limite de tempo. A estratégia de busca utilizada baseou-se em perguntas estruturadas na forma P.I.C.O. (das iniciais "Paciente", "Intervençao", "Controle", "Outcome").

A sintaxe de busca resultante para a síndrome do manguito.

PERGUNTA 1: (Rotator Cuff or shoulder pain or shoulder impingement) AND (analgesics OR paracetamol OR acetaminophen OR dipyrone)

PERGUNTA 2: (Rotator Cuff or shoulder pain or shoulder impingement) AND (muscle relaxants OR cyclobenzaprine OR diazepam OR benzodiazepines OR carisoprodol OR tizanidine OR tetrazepam)

Pergunta 3: (Rotator Cuff OR shoulder pain OR shoulder impingement OR tendinopathy) AND (Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal OR NSAIDs OR aspirin OR indomethacin OR diclofenac OR piroxicam OR tenoxicam OR meloxicam OR phenylbutazone OR ibuprofen OR naproxen OR nimesulide OR Cyclooxygenase 2 Inhibitors OR valdecoxib OR celecoxib OR etoricoxib)

PERGUNTA 4: (Rotator Cuff or shoulder pain or shoulder impingement) AND (Opioids or Narcotics or Morphine or Oxymorphone or Hydromorphone orTapentadol or Morphine derivates or Oxycodone or Hydrocodone or Fentanyl or Tramadol or Codeine or Buprenorphine or Methadone or Dextropropoxyphene)

PERGUNTA 5: (shoulder impingement syndrome OR rotator cuff OR tendinophaties OR shoulder pain) AND (antidepressant OR duloxetine OR venlafaxine OR amitriptyline OR nortriptyline OR clomipramine OR imipramine OR desvenlafaxine OR fluoxetine OR sertraline OR citalopram OR mirtazapine OR paroxetine OR tryciclic antidepressant OR dual antidepressant OR desipramine OR flufenazin OR bupropion OR escitalopram)

PERGUNTA 6: (Shouder impingement syndrome OR rotator cuff OR tendinophaties OR shoulder pain) AND (Anticonvulsant Drugs OR Drugs, Anticonvulsant OR Anticonvulsive Drugs OR Drugs, Anticonvulsive OR Anticonvulsive Agents OR Agents, Anticonvulsive OR Antiepileptic Agents OR Agents, Antiepileptic OR Antiepileptic Drugs OR Drugs, Antiepileptic OR Antiepileptics OR zonisamide OR topiramate OR lamotrigine OR vigabatrin OR tiagabine OR pregabalin OR gabapentin OR valproate OR divalproate OR acid, valproic OR benzodiazepine OR carbamazepine OR phenytoin OR phenobarbital OR primidone)

PERGUNTA 7: (Rotator cuff OR tendinophaties OR shoulder pain OR shoulder impingement syndrome) AND (acupuncture OR electroacupuncture OR moxibustion OR acupoint OR acupoints)

PERGUNTA 8: (Rotator cuff OR tendinophaties OR shoulder pain OR shoulder impingement syndrome) AND (needle or needling or needles or hypodermic needles or Hypodermic needle or dry needling)

PERGUNTA 9: RotatorCuff AND (Anesthetics, Local OR injections, intra-articular)

PERGUNTA 10: (Rotator Cuff OR Tendinopathy OR Shoulder Pain OR Shoulder Impegement) AND Myofascial Pain Syndromes)

PERGUNTA 11: (Rotator cuff OR tendinophaties OR shoulder pain OR shoulder impingement syndrome) AND (Anesthetics, Local OR Nerve Block OR Myofascial Pain Syndromes)

PERGUNTA 12: (RotatorCuff OR Shoulder Impingement Syndrome) AND (ExerciseTherapy OR Exercise OR Proprioception)

PERGUNTA 13: (Rotator cuff OR tendinophaties OR shoulder pain OR shoulder impingement syndrome) AND (Extracorporal shock wave therapy OR extracorporeal shock wave therapy)

PERGUNTA 14: (Rotator cuff OR tendinophaties OR shoulder pain OR shoulder impingement syndrome) AND (bandages OR kinesiotaping OR athletic tape)

PERGUNTA 15: (Rotator cuff or shoulder pain or shoulder impingement syndrome or shoulder impingement) AND (orthotic devices or orthosis or orthoses or orthotic or braces or brace or splints or splint or casts, surgical or cast)

PERGUNTA 16: (Rotator cuff OR tendinophaties OR shoulder pain OR shoulder impingement syndrome) AND (postoperative or post-operative or post operative or postoperative care or post-operative care or post operative care or postoperative period or post-operative period or post-operative period or postoperatory or post-operatory or post operatory or postoperatory care or post-operatory care or post operatory care or postoperatory period or post-operatory period or post operatory period or rehabilitation)

Estes descritores foram usados para cruzamentos de acordo com o tema proposto em cada tópico das perguntas P.I.C.O. Após análise desse material, foram selecionados os artigos relativos às perguntas que originaram as evidências que fundamentaram esta diretriz.

GRAU DE RECOMENDAÇAO E FORÇA DE EVIDENCIA:

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.
C: Relatos de casos (estudos nao controlados).
D: Opiniao desprovida de avaliaçao crítica, baseada em consensos, estudosfisiológicos ou modelos animais.

OBJETIVO:

Oferecer informaçoes sobre o tratamento da Síndrome do Manguito Rotador.

PROCEDIMENTOS:

Intervençoes terapêuticas de reabilitaçao para as principais manifestaçoes clínicas que comprometem a qualidade de vida, funcionalidade e atividades da vida cotidiana dos pacientes com distonia.

CONFLITO DE INTERESSE:

Nenhum conflito de interesse declarado.


INTRODUÇAO

Problemas no ombro sao a terceira desordem mais frequente do aparelho musculoesquelético - atrás de problemas nas regioes lombar e cervical.1 Na populaçao geral, estima-se uma incidência anual de 7%2 e prevalência anual de 5% a 47%3 e cerca de 40% dos casos se tornam crônicos.2 A prevalência de dor no ombro associada à restriçao de amplitude de movimento por dor, com incapacidade de executar atividades de vida diária, acomete 20% da populaçao geral.4,5 Com base em uma ampla revisao feita no Reino Unido sobre patologias do ombro, a dor é responsável por um custo estimado para a sociedade de cerca de 100 milhoes de libras.2

A incidência de dores em articulaçoes aumenta com a idade.6 Assim, com o envelhecimento populacional, o número de pacientes com queixas de dor no ombro e com incapacidade decorrente desta tende a aumentar.

O impacto socioeconômico das patologias do ombro é considerável: atinge uma populaçao economicamente ativa e, aos idosos, adiciona e/ou causa dependência de terceiros, sendo assim, representa um alto custo para a sociedade.

As lesoes do Manguito Rotador (LMR) sao bastante prevalentes entre as causas de dor no ombro, incluindo-se tendinites, rupturas parciais e totais dos tendoes do manguito.

Essa diretriz se propoe a incluir pacientes adultos e idosos nas fases: aguda e crônica da Síndrome do Manguito Rotador, ou seja, pacientes com dor no ombro há menos ou mais do que 6 semanas causada por lesoes no Manguito Rotador

Foram excluídos estudos cuja populaçao era de pacientes em pós-operatório sem finalidade de reabilitaçao, atletas, síndrome do impacto, osteoartrite, artrite reumatoide, fratura, neuropatia, dor que nao fosseno ombro ou atribuída ao Manguito Rotador, luxaçao ou sub-luxaçao, ombro doloroso após acidente vascular cerebral (AVC).


SESSAO TERAPEUTICA

1. É recomenddo o uso analgésico simples via oral no tratamento da Síndrome do Manguito Rotador?

Nao há na literatura estudos randomizados ou séries de caso que recomendem o uso de analgésico simples, entretanto é uma medicaçao amplamente utilizada na prática clínica para dores do Manguito Rotador em quadros agudos ou agudizaçao da dor crônica com leve a moderada ou em associaçao com outras de classes de medicamentos. Os medicamentos mais comumente utilizados sao o Paracetamol com dose usual de 500-750 mg e Dipirona de 500 mg a 1 g, de 6 em 6 horas. As medicaçoes podem ser combinadas. Caso nao haja melhora com o uso de tais medicaçoes é recomendado fazer o escalonamento baseado na escala da Organizaçao Mundial da Saúde (OMS) (D).

Recomendaçao

Recomenda-se o uso do analgésico simples, tanto paracetamol com dose usual de 500-750 mg, quanto dipirona de 500 mg a 1 g, de 6 em 6 horas ou a combinaçao dos dois, no tratamento da dor aguda ou na agudizaçao da dor crônica relacionada à síndrome do Manguito Rotador (D).

2. É recomendado o uso de relaxante muscular no tratamento da Síndrome do Manguito Rotador?

Nao há na literatura estudos randomizados ou séries de caso que recomendem o uso de relaxante muscular, entretanto é uma medicaçao amplamente utilizada na prática clínica quando há quadro de síndrome dolorosa miofascial associada. Os medicamentos mais utilizados sao a ciclobenzaprina na dose de 5 a 10 mg uma vez ao dia até de 12 em 12 horas, porém, deve-se considerar os efeitos colaterais como limitante da terapia: sonolência, boca seca e tontura. Para evitar sonolência diurna recomenda-se tomar a medicaçao 2 a 3 horas antes de dormir. Utiliza-se também o carisoprodolna dose de até 350 mg ao dia, a fenilbutasona 200 mg de 12 em 12 horas ou até de 8 em 8 horas e o Tiocolchicosídeo em dose única de 4 mg ou até de 6 em 6 horas. Esses medicamentos sao normalmente encontrados com associaçao com analgésicos (D).

Recomendaçao

Recomenda-se o uso de relaxante muscular na síndrome do Manguito Rotador com quadro doloroso miofascial associado. Na prática clínica utiliza-se a ciclobenzaprina na dose de 5 a 10 mg uma vez ao dia até de 12 em 12 horas sendo o fator limitante do uso da ciclobenzaprina, os efeitos colaterais como sonolência, boca seca e tontura. Recomenda-se também se também o carisoprodolna com dose de até 350 mg ao dia, a fenilbutasona 200 mg de 12 em 12 horas ou até de 8 em 8 horas e o Tiocolchicosídeo em dose única de 4 mg ou até de 6 em 6 horas (D).

3. Qual a efetividade do uso de antiinflamatório no tratamento da Síndrome do Manguito Rotador?

O uso de anti-inflamatórios nao esteroidas (AINE) oral ou local sao efetivos no alívio da dor associada atendinopatias, em curto prazo (7 a 14 dias), entretanto em pacientes com sintomas de maior duraçao e gravidade há maior chance de apresentar respostas pobres ao uso de AINE.7 O uso de Celecoxibe com primeira dose 600 mg, seguidos de 200 mg ao dia, por 14 dias reduz a dor em aproximadamente 30% (p < 0,05). Celecoxibe e Naproxeno 500 mg ao dia sao semelhantes na reduçao da dor, porém a melhora do dor ocorre um dia antes com o uso de Celecoxibe8 (B). O uso de Nimesulida 100 mg, 2 vezes ao dia, por 14 dias, para tratamento da dor aguda em ombro, em pacientes adultos reduz valor de escore total de sintomas entre em aproximadamente 70% (p < 0,05; IC 95%)9 (B). O uso de nimesulida 100 mg, duas vezes ao dia, tem melhor risco-benefício para segurança e tolerância, mas eficácia semelhante a outros AINES10 (B).

Além disso, indicamos o Celecoxibe 400 mg ao dia, por 14 dias, para quadros de dor aguda em ombro por melhorar até 70% da dor ao repouso e na restauraçao da funçao11 (B). Assim, vários AINES se mostraram efetivos no controle da dor aguda em ombro. O uso de Nimesulida ou Naproxeno para quadros de tendinite e bursite em ombro, após 14 dias de uso, reduz a dorà mobilizaçao em 70%. O uso de 7,5 mg a 15 mg de Meloxicam ou Piroxicam 20 mg, ao dia e por 7 dias, reduzem de forma semelhante a dor à mobilizaçao11 (B). O padrao de eficácia e segurança entre os diferentes AINES é semelhante. Os efeitos colaterais mais comuns sao: cefaléia, dispepsia e náusea.

Recomendaçao

O uso de AINES é recomendado na dor aguda no ombro e associada a quadros de tendinite do Manguito Rotador e bursite. Promove melhora da dor ao repouso, à mobilizaçao e auxilia na restaurar da funçao com eficácia semelhante entre: Celecoxibe 400 mg ao dia ou primeira dose de 600 mg seguida de 200 mg ao dia, Naproxeno 500 mg ao dia, Nimesulida 100 mg, duas vezes ao dia, por 14 dias ou Meloxicam de 7,5 mg a 15 mg ao dia ou Piroxicam 20 mg ao dia, por 7 dias (B).

4. O uso de opióides é eficaz no tratamento?

A mobilizaçao precoce após a cirurgia do ombro desempenha um papel vital na reabilitaçao funcional bem sucedida. No entanto, dor pós-operatória muitas vezes reduz, ou mesmo impede a fisioterapia eficaz.

Para a realizaçao de fisioterapia nas 72 horas no pós-operatório de cirurgia aberta de ombro, a analgesia controlada pelo paciente através de técnica interescalênica (PCISB) com uso de ropivacaina 0,2% (10 mg/h como limite) e dose máxima diária de 450 mg, via cateter interescaleno, melhora a dor em repouso, em 6 horas (p < 0,001), 24h (p = 0,044), e 72h (p = 0,013) e a dor durante a fisioterapia em 48h após a cirurgia (p = 0,016) sendo superior ao uso de opióides em analgesia controlada por paciente (PCA) intravenoso, com bolus de 2 mg de piritramide, com dose máxima diária de 30 mg, durante 72h após a cirurgia. Ambas as técnica sao semelhantes na melhora da funcionalidade avaliada pela escala de Constant12 (B).

Recomendaçao

Para a reabilitaçao precoce no pós-operatório de cirurgia aberta do ombro, o uso de analgesia controlada pelo paciente de opióide com dose máxima diária de 30 mg ou analgesia controlada pelo paciente com infusao interescalênica de anestésico sao semelhantes na melhora da funcionalidade, entretanto a técnica interescalênica com injeçao de ropivacaína 0,2% no máximo 10 mg/h e dose máxima diária de 450 mg melhora a dor em repouso por até 72 horas e durante a fisioterapia por 48 horas (B).

5. Uso de antidepressivo é eficaz no tratamento da síndrome do manguito rotador?

Nao há estudos na literatura que demonstrem evidência do uso de antidrepressivo para tratamento da síndrome do Manguito Rotador, entretanto na prática clínica utiliza-se essa classe de medicamento em paciente com quadro de dor crônica musculoesquelética e/ou neuropática (D).

Utiliza-se antidepressivos tricíclicos em doses baixas, podendo ser aumentado gradualmente caso haja distúrbios do humor ou do sono associados. Utiliza-se a dose inicial de amitriptilina 12,5 a 25 mg ou nortriptilina 10 a 25 mg, à noite. A nortriptilina é mais indicada para idosos por causar menos hipotensao postural. Pode-se utilizar, também, a imipraminaou a clomipramina 25 mg à noite (D).

Os antidepressivos inibidores da recaptaçao de serotonina e noradrenalina como Duloxetina e Venlafaxina também podem ser utilizados. A duloxetina é usada na dose de 30 a 60 mg ao dia e a Venlafaxina de 37,5 mg a 150 mg (D).

Recomendaçao

Em pacientes com dor crônica musculoesquelética e/ou neuropática recomenda-se o uso de antidepressivos tricíclicos em doses baixas: dose inicial de amitriptilina 12,5 a 25 mg ou nortriptilina 10 a 25 mg, à noite. A nortriptilina é mais indicada para idosos por causar menos hipotensao postural. Pode-se utilizar, também, a imipramina ou a clomipramina 25 mg à noite. Recomenda-se, também, antidepressivos inibidores da recaptaçao de serotonina e noradrenalina como Duloxetina na dose de 30 a 60 mg ao dia e Venlafaxina de 37,5 mg a 150 mg ao dia (D).

6. O uso de anticonvulsivante é eficaz no tratamento da Síndrome do Manguito Rotador?

A dose de gabapentina de 300 mg de 12 em 12 horas por 48 horas apresentou melhora significante da dor (p 0,02) em pacientes no pós operatório de reparo artroscópico do Manguito Rotador,13 embora os resultados sejam controversos14 (B). Quando há dor crônica musculoesquelética associada ou nao a dor neuropática sem resposta a tratamento prévio com analgésicos e/ou antiinflamatórios, pode-se considerar o tratamento com a gabapentina na dose mínima de 300 mg de 8 em 8 horas com o intuito de diminuir a alodínea causada pela hipersensibilizaçao central da dor, além disso, utiliza-se a carbamazepina na dose de 200 mg iniciando uma vez ao dia até de 8 em 8 horas (D).

Recomendaçao

Recomenda-se o uso de gabapentina na dose de 300 mg de 12 em 12 horas por 48 horas para melhora da dor no pós-operatório do reparo artroscópico do Manguito Rotador (B). Para quadros de dor crônica musculoesquelética associada ou nao a dor neuropática e/ou alodínea causada pela hipersensibilizaçao central da dor, sem resposta ao tratamento prévio com analgésicos e/ou antiinflamatórios utiliza-se a gabapentina na dose mínima de 300 mg de 8 em 8 horas ou carbamazepina na dose de 200 mg iniciando uma vez ao dia até de 8 em 8 horas (D).

7. A acupuntura é eficaz no tratamento da Síndrome do Manguito Rotador?

Quinze sessoes de acupuntura realizadas por profissionais qualificados feitas de acordo com a localizaçao da dor (anterior: P1, 2; ântero-lateral: LI4, LI11, LI14 e LI15; lateral: TE5, TE13, e TE14; posterior: SI3 e SI9) associados a 1-3 pontos Ah-shi (GB34, ST38 e BL58) melhoram 50% da dor em 65% dos pacientes (IC 95% 56-74%) após 3 meses do inicio do tratamento, sendo superior ao tratamento convencional com diclofenaco 50 mg/dia associado a 15 sessoes de fisioterapia, exercícios físicos, termoterapia, ultrassom ou TENS (p < 0,001, NNT 3, RRR 44% IC 95% 29 a 59%, RAR 0,31) e ao placebo (p < 0,001, NNT 5, RRR 34% IC 95% 15-52%, RAR 0,20). Nao sao observados eventos adversos com essa intervençao15 (A).

Duas sessoes semanais de acupuntura nos pontos LI15, TE14, SI19, SI10-13, BL41-46 e 4 pontos Ah-shi associado à orientaçao de dieta anti-inflamatória, constituída de peixe, frutas, vegetais, nozes e graos, 2 comprimidos composto de 90 mg de bromelaína, 48 mg de tripsina e 100 mg de rutina 3 vezes por dia proporcionam melhora da dor e da funcionalidade medida pelo SPADI (Shoulder Pain and Disability Index) superior à fisioterapia convencional por 30 minutos por semana após 12 semanas do tratamento (-29,7; IC 95% -42,35 a -16,98, p < 0,0001)16 (A).

A acupuntura é recomendada também pelos seus efeitos duradouros, que sao perceptíveis tanto na área da dor, quanto na qualidade de vida (p < 0,01). Dez sessoes de acupuntura melhoram, por até 3 anos, a qualidade do sono (p < 0,01), a depressao (p = 0,04), a ansiedade e a irritabilidade (p = 0,02), além da dor relacionada às atividades domésticas (p = 0,03) e do trabalho (p = 0,04)17 (A). A auriculoterapia apresenta pequeno efeito, porém perceptível até 3 meses (D).

Recomendaçao

Recomenda-se quinze sessoes de acupuntura clássica, duas vezes por semana para melhora da dor, funcionalidade e de sintomas associados (ansiedade, depressao, irritabilidade e qualidade do sono) na síndrome do Manguito Rotador. Os pontos utilizados sao: LI4, LI11, LI14, LI15, P 1,2, TE5, TE13, TE14, SI3, SI9, SI10-13, SI19,GB34, ST38, BL41-46, BL58 e pontos Ah-shi. A auriculoterapia apresenta pequeno efeito, porém perceptível até 3 meses (D).

8. O agulhamento seco é eficaz no tratamento da Síndrome do Manguito Rotador?

Em pacientes com síndrome dolorosa miofascial de músculo infraespinhoso e dor no ombro o agulhamento seco de pontos gatilho deste músculo demonstra melhora imediata da dor medida pela EVA (7,8 ± 1,2 para 2,8 ± 1,1) e da amplitude de movimento aferida por goniometria do ombro tratado -amplitude ativa (de 47,5° ± 16,4° para 70,7° ± 16,5° (p < 0,01) e passiva (de 51,8° ± 15,5° para 77,5° ± 15,3° graus (p < 0,01). Contudo, nao se conhece a duraçao dos efeitos demonstrados por este procedimento18 (B).

Recomendaçao

Para tratamento da dor no ombro em que está presente síndrome dolorosa miofascial do músculo infraespinhoso e recomenda o agulhamento seco de pontos gatilho do mesmo, com melhora da dor e da amplitude de movimento (B). Sao necessários mais estudos para verificar a duraçao destes efeitos a médio e longo prazo após o agulhamento seco.

9. Qual o benefício da infiltraçao intra-articular e subacromial na Síndrome do Manguito Rotador?

Uma única infiltraçao intra-articular de corticóide com anestésico (0,5 ml de triancinolona a 40 mg/ml, 3,5 ml de bupivacaína a 5 mg/ml com 3 ml de soluçao fisiológica) promove melhora de 32 graus de amplitude de movimento e de 80% da dor (p < 0,01) se aplicado 3,5 ml na articulaçao glenoumeral, 2,5 ml no espaço subacromial e 1 ml na articulaçao acromioclavicular, após anestesia local com 0,5 ml prilocaina e associada a exercícios (alongamento, pulley, exercícios de Codman, fingerladder). Embora 15 sessoes de TENS (transcutaneous electrical nerve stimulator) em regiao anterior e posterior do ombro durante 30 minutos por cinco vezes por semana com 100 Hz, 15 mA e amplitude 150 µsn, associado ao mesmo programa de exercícios melhora a dor e a amplitude de movimento (p < 0,001). A infiltraçao articular é melhor que o TENS na melhora da dor até 12 semanas após o tratamento(p < 0,05)19 (A).

A infiltraçao subacromial de corticóide local guiada por ultrasson (soluçao de 2 ml de triancinolona 10 mg/ml com 5 ml de lidocaína 10 mg/ml) associada a injeçao de 4 ml de lidocaína em regiao glútea alta para absorçao sistêmica, reduz 45% da dor e melhora a incapacidade (p < 0,001) após seis semanas do procedimento. Da mesma forma, a aplicaçao do corticóide em regiao glútea para absorçao sistêmica (2 ml triancinolona com 2 ml de lidocaína) associada a infiltraçao subacromial de 5ml de lidocaína reduz 37% da dor (p < 0,01). Os efeitos adversos observados foram leves como rubor facial, tontura e sensaçao de calor20 (A). Há relato de um caso com aparecimento de rubor facial e rouquidao que apareceram dentro das 24 horas após o procedimento e desapareceram espontaneamente em 2-3 horas e 48 horas, respectivamente21 (C).

Em pacientes idosos com síndrome do Manguito Rotador sem indicaçao cirúrgica, uma única infiltraçao articular corticosteróide (40 mg de triancionolona) ou repetida após 21 dias associada a 15 sessoes de 20 minutos de mobilizaçao passiva da articulaçao glenoumeral e alongamentos para músculos do manguito melhora mais de 45% da dor ao movimento e da dor noturna por até 6 meses da aplicaçao22 (B).

A injeçao subacromial de corticóide melhora a amplitude de movimento na abduçao do ombro (média de diferença de ângulos: 35° -IC 95%: 14-55), entretanto nao mostrou benefício quando associado a antiinflamatório oral na amplitude de movimento (IC 95%: -14 a 22) ou dor (-11 a 7)23 (A).

A injeçao subacromial de corticóide melhora a tendinite do Manguito Rotador com risco relativo de 3.08 (IC 95%: 1,94-4,87) sendo necessário tratar 3,3 pacientes (IC 95%: 1.8-7.7) para obtermos melhora em um paciente (IC 95%: 1,8-7,7). O uso de altas doses de corticosteróide (dose de 50 mg ou mais de prednisona) mostrou melhora mais importante com risco relativo de 5,9 (IC 95%: 2,8-12,6). Além disso, a infiltraçao de corticosteróide melhora tanto quanto a infiltraçao com anti-inflamatórios nao esteroidais com risco relativo de 1,43(IC 95%: 0,95-2,16) sendo o número de pacientes necessários a serem tratados com corticosteróides em relaçao a anti-inflamatórios de 2.5 para que um melhore (IC 95%: 1-9)24 (A).

A infiltraçao subacromial de corticóide com anestésico (6 mg de betametasona associada a 4 ml de xilocaína a 2% sem vasoconstritor) assim como de anestésico isolado (5 ml de xilocaína a 2%) em pacientes adultos com falha terapêutica após o uso de 2 semanas de antiinflamatório nao hormonal e 6 semanas de fisioterapia é eficaz para melhorar a qualidade de vida dos pacientes até 6 meses após a aplicaçao25 (A). A infiltraçao subacromial de 2,5 ml hialuronato de sódio (25 mg) quando aplicada 1 vez por semana por 5 semanas melhora 28% a funçao do ombro (medida pela escala de Constant) e 50% da dor (p < 0.001) em até 6 semanas após o fim do tratamento26 (A) ou 2 ml hialuronato de sódio 10 mg/ml uma vez por semana por 3 a 5 semanas com melhora de 27% da dor até após 17 semanas de tratamento (p = 0.001)27 (B).

A infiltraçao tanto por via ântero-medial quanto por via posterior pode ser às cegas quando realizada por um ortopedista experientepois tem uma correlaçao positiva com o local indicado pela imagem de ressonância magnética em 66% das vezes28 (A). Além disso, a infiltraçao subacromial realizada às cegas ou guiada por ultrassom possui igual acurácia29 (B).

Recomendaçao

A infiltraçao subacromial pode ser feita com anti-inflamatório hormonal, nao-hormonal, hialuronato de sódio ou anestésico sendo eficaz na melhora da dor, da amplitude de movimento e na funcionalidade com melhora mais importante se usadas doses maiores que 50 mg de prednisona (A). A infiltraçao subacromial com corticóide associado a injeçao glútea de anestésico ou infiltraçao subacromial de anestésico e glútea de corticóide, pode ser recomendado para a melhorar a dor melhora e incapacidade, sem diferença em relaçao a absorçao local ou sistêmica do corticóide. Em idosos sem indicaçao cirúrgica, a infiltraçao intra-articular pode ser aplicada em única sessao ou repetida em 21 dias associada a 15 sessoes de 20 minutos de mobilizaçao passiva da articulaçao glenoumeral e alongamentos para músculos do manguito melhorando a dor por até 6meses (B). A infiltraçao subacromial pode ser feita às cegas tanto por via ânteromedial quanto por via posterior ou guiada por ultrassom quando realizada por profissional experiente (A).

É indicada a infiltraçao intra-articular de anestésico associado ou nao a corticóide para melhora na amplitude de movimento e na dor quando complementada por exercícios (alongamento, pulley, exercícios de Codman, fingerladder). O uso do TENS (trans cutaneou selectrical nerve stimulator) em regiao anterior e posterior do ombro durante 30 minutos por cinco vezes por semana com 100 Hz, 15 mA e amplitude 150 µsn associado a esses exercícios tambem pode ser recomendado na impossibilidade de realizar infiltraçao intra-articular, contudo a infiltraçao apresenta melhores resultados por ate 12 semanas vcA).

10. É Recomendado o uso da infiltraçao intramuscular na Síndrome do Manguito Rotador?

A infiltraçao muscular única por via posterior, na borda externa da escápula, de 1 ml de triancinolona e 1 ml de mepivacaína a 2% com agulha 21 G revela melhora parcial quanto avaliados pela Escala Visual Analógica (EVA) (melhora de 3 para 5 pontos - antes e após 7 dias de tratamento)30 (A).

Uso de toxina botulínica em pontos gatilhosde pacientes que referem dor de moderada a intensa, em uma Escala de 1 (sem dor) a 4 (dor intensa), aplicaçao única, com agulhas de 27 G x 40 mm e seringas com 2,5 ml, um uma profundidade de 1-3cm, na dose de 40 unidades de Toxina Botulínica tipo A por ponto, em 10 pontos gatilhos ativos mais dolorosos, de músculos nao especificados, com reavaliaçoes em 5, 8 e 12 semanas após aplicaçao, mostra que há benefício no tratamento da Síndrome da dor Miofascial, com melhora da dor em 2-3 pontos em relaçao a escala utilizada. Infiltraçao muscular com doses baixas de toxina botulínica, na dose de 5UIem pacientes com Síndrome da dor Miofascial em regiao de ombro e pescoço, em músculos trapézio, levantador da escápula e infraespinhal, com dose total que varia de 0,15 ml a 0,35 ml (contendo 15 a 35 UI de toxina) dependendo do número de pontos gatilhos ativos, mostra nao haver diferença significativa no uso de baixas doses de toxina botulínica em pacientes com Síndrome da dor miofascial em regiao cervical e ombro. Dor no ombro com pontos gatilhos no músculo infraespinhal, infiltraçao muscular única de toxina botulínica 50 UI/0,25 mL refrigerada de 2 a 8°C, usando agulhas de 26 G x 55 mm, e avaliaçao da dor foi feita através da Escala Visual Analógica de 0 a 10 (0 = sem dor e 10 = dor intolerável), após 4 visitas com intervalos de 1 semanas entre a 1ª e a 2ª, a 3ª visita realizada 3-5 dias após a aplicaçao e a 4ª visita 28 dias após a aplicaçao, há reduçao significativa da dor espontânea e referida, com diminuiçao de 3-5 pontos em Escala Visual Analógica31-33 (A).

Os efeitos colaterais observados foram cefaleia e dor no local da aplicaçao.

Recomendaçao

Recomenda-se a infiltraçao muscular única na borda externa da escápula de 1 ml de triancinolona e 1ml de mepivacaína 2% para pacientes com diagnóstico de tendinite do Manguito Rotador com sintomatologia há menos de 6 semanas que nao respondeu ao tratamento medicamentoso prévio com antiinflamatório oral por uma semana, para reduzir a dor.

Aplicaçao intramuscular única de Toxina Botulínica tipo A, em músculo infraespinhal na dose de 50 UI e em outros 10 pontos gatilhos ativos mais dolorosos de músculos nao especificados de cintura escapular na dose de 40 UI por ponto está recomendada para melhora a dor em pacientes com síndrome do Manguito Rotador.

11. Qual benefício do bloqueio nervoso na Síndrome do Manguito Rotador?

O bloqueio de nervo supraescapular (BNSE) reduz significativamente a dor causada por tendinite do Manguito Rotador se comparado à fisioterapia usual isolada (p = 0,016). Há reduçao da dor por uma semana ou em longo prazo após BNSE mesmo depois do final do efeito anestésico e da metabolizaçao do mesmo. O BNSE melhora o desempenho em atividades de vida diária (AVD) em 85% dos pacientes (p = 0,001) e a qualidade do sono noturno em 95% dos pacientes (p = 0,011), com NNT = 3,33 para a melhora do sono prejudicado pela dor. A efetividade do bloqueio foi analisada com a Escala UCLA para o ombro, utilizando o teste do qui quadrado com IC = 95% e α = 0,05. O BNSE foi realizado com 10 mL de lidocaína 2% diluída em 5-10 mL de soluçao salina estéril e a fisioterapia usual incluiu gelo, exercícios pendulares com cinco séries de vinte repetiçoes e exercícios que progrediram de isométricos para isotônicos em diferentes amplitudes de movimento mesmo na presença de dor leve34 (B).

Nao há significância estatística para benefício de um BNSE ou uma infiltraçao de corticosteroide no tratamento de 60 pacientes com dor no ombro nao especificada. O BNSE foi realizado com 10 mL de lidocaína 1% e a infiltraçao de corticosteroide no espaço subacromial e no sulco bicipital com metilprednisolona 40 mg + 6 mL de lidocaína 1%, ambos associados a programa de exercícios domiciliares. O acompanhamento foi de um mês e avaliou dor (medida pela Escala Visual Analógica), amplitude de movimento, satisfaçao do paciente e incapacidade pela dor no ombro. Prefere-se o BNSE à infiltraçao de corticosteroide (CE) devido a haverem mais contraindicaçoes e reaçoes adversas a injeçao de CE35 (B).

O BNSE guiado por parâmetros anatômicos possui seguridade, melhora a dor e a funcionalidade em proporçao equivalente ao BNSE guiado por Tomografia Computadorizada em pacientes com LMR isoladamente ou associada à tendinite bicipital, artrite acromioclavicular ou glenoumeral ou artrite reumatoide - que previamente foram submetidos a tratamento farmacológico oral e/ou infiltraçao intrarticular de corticosteroide [com poder de 80% e α = 0,05]36 (B).O BNSE representou um índice geral de satisfaçao dos pacientes de 7,4 (máximo = 10) mesmo após 12 semanas36 (B).

BNSE é uma forma de analgesia efetiva, mas temporária, em pacientes com tendinite ou ruptura de Manguito Rotador nao responsivos a duas injeçoes de corticosteroide associada à fisioterapia, incluindo exercícios de mobilizaçao e meios físicos. BNSE com 2 mL de soluçao de metilprednisolona 40 mg e bupivacaína 0,5% comparado com BNSE sham com 2 mL de salina estéril reduz a dor noturna tanto em pacientes com tendinite (por 12 semanas p < 0,02) como com ruptura de Manguito Rotador (por 4 semanas p = 0,013); no grupo com tendinite melhora a ADM para abduçao ativa (por 4 semanas p = 0,006), para flexao (por 12 semanas p = 0,03) e para rotaçao externa (por 4 semanas p = 0,02); reduz a dor aos movimentos em pacientes com ruptura de Manguito Rotador (por 12 semanas p = 0,004)37 (B).

Recomendaçao

Nao existem evidências de nível (A) para o tratamento de pacientes com dor por lesoes de Manguito Rotador com bloqueios nervosos. Nao há evidências com no mínimo nível (B) sobre o tratamento com bloqueios nervosos que nao o BNSE em LMR que nao sejam para analgesia em pós-operatório de cirurgias do ombro.

Recomenda-se o bloqueio de nervo supraescapular com 5 a 10 mL de lidocaína 1% guiado por parâmetros anatômicos em pacientes com síndrome do Manguito Rotador com o objetivo de analgesia duradoura (até 12 semanas), melhora do padrao de sono quando prejudicado pela dor, ganho de ADM e melhora da funcionalidade nas AVD's em adjuvância a exercícios terapêuticos para o ombro (B). O BNSE é seguro, sendo relatado somente reaçoes locais menores como evento adverso obedecendo-se a técnica de referências anatômicas para o procedimento.

Embora o bloqueio de nervo supraescapular seja importante tratamento adjuvante ao recondicionamento físico do ombro, nao existem dados com força de evidência sobre sua efetividade isolada e a frequência ótima de repetiçao. Além disso, o mecanismo do bloqueio de nervo supraescapular ainda nao é totalmente entendido. Sao necessários estudos com maior rigor científico sobre o bloqueio de nervo supraescapular em pacientes com LMR e dor no ombro associada.

12. Há benefício da terapia por ondas de choque no tratamento da Síndrome do Manguito Rotador?

A terapia por ondas de choque (TOC) apresenta benefício na reduçao da dor e na melhora da mobilidade do ombro na lesao do Manguito Rotador, havendo diversas formas de aplicaçao do método. A TOC em 1 sessao a cada 6 semanas ou até melhora da dor por no máximo 5 sessoes, quando realizada com o aparelho piezoelétrico, focal, na área de calcificaçao tendínea do ombro sob ecolocalizaçao em pacientes com dor há mais de 6 meses sem melhora com no mínimo 10 sessoes de fisioterapia houve diminuiçao da calcificaçao tendínea tipo I e II da escala de Gaertber e Heyer. Quando utilizado alta energia (1500 pulsos e 0.44 mJ/mm2) obteve-se melhora da dor tanto imediata como após 6 meses. Com baixa energia (1500 pulsos e 0.15 mJ/mm2) obteve-se melhora imediata e reduçao da recorrência em 87% dos casos em 6 meses(p < 0,001)38 (B).

O procedimento com baixa energia é seguro (RRA:-0,067 e IC 95%: -0,067 a 0,022; NNT: 15 e IC 95%: 6 a ∞) porém, com alta energia houve risco aumentado de hematoma (RRA: -0,194 e IC 95%: -0,333 a -0,055; NNT: 5 e IC 95%: 3 a 18) observado em 19% dos casos (p < 0,001) e dor em 81% e maior efetividade, pois muitas vezes foi tratado em apenas uma sessao (p < 0,001) e nao houve recorrência do quadro clínico até 6 meses38 (B).

A TOC com aparelho focal de baixa energia (1000 impulsos de 0.08 mJ/mm2 e frequência de 4 Hz) no ombro, no total de 3 sessoes (1 x/semana), sob localizaçao convencional (ponto de maior sensibilidade à palpaçao do ombro) ou sob localizaçao radiológica da calcificaçao no ombro, em pacientes com tendinite calcificada do supra-espinhal e dor no ombro há mais de 6 meses, sem melhora com 2 tratamentos conservadores promove melhora da dor com diminuiçao da Escala Visual Analógica (EVA), a melhora da funcionalidade através do Constant e Murley Score (CMS) e a melhora da calcificaçao avaliadana radiografia de ombro após 12 semanas do tratamento. Entretanto a melhora foi significativamente maior no grupo sob localizaçao radiológica tanto na EVA (p = 0,0236) como no CMS (p = 0,0208)39 (B).

Em pacientes com lesao do Manguito Rotador sem quadro de ruptura de tendao ou calcificaçao e com dor há mais de 6 meses e falha do tratamento conservador (no mínimo 10 sessoes de fisioterapia, 2 injeçoes subacromiais de corticóide e uso de anti-inflamatórios nao esteroidais), a terapia por ondas de choque realizada em 3 sessoes, uma vez por semana, com 2000 impulsos de alta energia (0,78 mJ/mm2) ou baixa energia (0,33 mJ/mm2) no local de origem do tendao supraespinhal. A melhora da funçao do ombro em 12 semanas e após 1 ano ocorre com o uso de alta energia (p < 0,001) ou de baixa energia (p = 0,006). A melhora da dor avaliada pela EVA no repouso em 12 semanas e em 1 ano ocorre após o procedimento de alta (p = 0,009 e p = 0,001) ou baixa energia (p < 0,001). Entretanto, o uso de alta energia melhora a dor ao repouso em até 1 ano (p = 0,001). Assim, nao há diferença significativa entre o uso de alta ou baixa energia40 (B).

A TOC (eletromagnético) com 1500 pulsos e 0.12 mJ/mm2 sob ecolocalizaçao na tendinite nao calcificada com sintomatologia há mais de 3 meses quando realizadas 3 aplicaçoes no total (01 vez por mês) nao tem melhora estatisticamente significante da dor ou da incapacidade avaliada pelo Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) (p = 0,097)41 (B).

Outra possibilidade é aplicar a terapia por ondas de choque (eletromagnético) guiada por fluoroscopia em pacientes tendinite calcificada do Manguito Rotador com queixa de dor no ombro há mais de 3 meses e nao responsivos ao tratamento conservador com analgésicos, anti-inflamatórios nao hormonais, injeçao de esteroide subacromial, agulhamento em calcificaçao ou fisioterapia. A aplicaçao de 2500 pulsos com alta energia (nao excedendo 0.45 mJ/mm2) em 2 sessoes com intervalo de 2 semanas melhora 24% a funcionalidade (CMS) imediatamente após o procedimento(de 50,7 IC 95%: 33, 2-70, 2 para 63,2 IC95%: 23, 8-90, 0, p < 0,0001). Apesar de a longo prazo (após 110 dias) melhorar a funcionalidade após o uso da TOC de baixa energia (0,02-0,06 mJ/mm2) e de alta energia, essa última é superior (t-test, p = 0,026; IC = 95% 0,9 to 15,1) além de manter a melhora dos sintomas da tendinite crônica por até 3 meses após a aplicaçao. Nao houve relato de efeito adverso grave, apenas queixa de dor local durante aplicaçao da TOC com alta energia42 (B).

Em pacientes com tendinite calcificada do músculo supraespinhal sem resposta ao tratamento conservador por 6 meses, a terapia por ondas de choque (eletrohidráulico, 1500 pulsos e 0,1 a 0,13 mJ/mm2) sob ecolocalizaçao em 3 sessoes com intervalo de 2 semanas melhora a dor e a funçao apos 24 meses, medidas pela escala de UCLA (University of California Los Angeles) (de 12.38 com DP: 6,5 para 28,13 com DP: 9,34, p < 0.001) assim como os tratamentos de atroscopia para remoçao cirúrgica de depósito calcificado (de 9,3 DP: 5,2 para 30,3 DP: 7,62, p < 0.001). Assim como na melhora da calcificaçao apos 24 meses. Nao há necessidade de administraçao de anestesia ou internaçao hospitalar para aplicaçao da TOC, portanto, a terapia por ondas de choque deve ser considerada antes da artroscopia para tendinite crônica calcificada do ombro43 (B).

Recomendaçao

Para o tratamento da lesao do Manguito Rotador com terapia por ondas de choque, observaram-se melhoras significativas na dor, na funcionalidade e na calcificaçao imediata e em longo prazo (01 ano), com um resultado nao melhor que o placebo, e tendo grande variedade de formas de aplicaçao (com a maioria utilizando aparelho focal) e quantidade de energia (variando de 0.1 mJ/mm2 a 0.45 mJ/mm2) realizando de 2 a 5 sessoes e de 1500 a 6000 pulsos, com intervalo de 1 a 2 semanas. Além disso, a terapia por ondas de choque deve ser considerada antes da artroscopia para tendinite crônica calcificada do ombro por melhora semelhante da melhora da dor, funçao e calcificaçao (B).

13. Qual o benefício do uso do taping em afecçoes do Manguito Rotador?

O taping, que consiste na colocaçao de bandagens autoadesivas é muito usado na prática de reabilitaçao, principalmente no esporte, tanto como tratamento como para prevençao de lesoes.44,45 A funçao principal do taping seria o suporte durante o movimento, porém, acredita-se que o uso de algumas bandagens, melhoraria a propriocepçao e com isso diminuiría as lesoes e melhoraria a dor.44 Modalidade mais comum é o taping nao elástico, no entanto o uso de taping elástico tem se tornado cada vez mais popular por profissionais da área, e alguns estudos estao sendo conduzidos em relaçao a sua eficácia.

Nesta resposta consideramos também estudos realizados em atletas profissionais, considerando que os estudos neste grupo sao a grande maioria.

O tapping para o ombro demonstrou benefícios em relaçao ao alívio da dor (B), no entanto, nao demonstrou outros benefícios.

Thelen et al. demonstrou num estudo realizado entre 42 universitários com o diagnóstico de tendinite do Manguito Rotador e/ou síndrome do impacto que o uso do taping elástico melhorou imediatamente a amplitude de abduçao sem dor do ombro com um aumento de 19, 1° no grupo tratamento em relaçao ao grupo placebo (p = 0,05 no primeiro dia sem diferença após sexto dia) (B). O artigo, no entanto, nao define se com a reaplicaçao os resultados sao os mesmos.45

O taping elástico deve ser aplicado por um profissional credenciado utilizando o taping elástico de 5 cm bege por dois dias, sob a seguinte técnica:

- A primeira tira deve se aplicada sobre o supra-espinhal de sua inserçao à sua origem com bandagem elástica em tira Y com tensao paper off com paciente com inclinaçao cervical contralateral à aplicaçao e o braço ipsilateral atrás das costas como se atingisse um bolso traseiro contralateral da calça.

- A segunda tira também em Y deve ser aplicada no representante do deltóide, a partir de sua inserçao com tensao papper off. A primeira banda da tira Y deve ser aplicada para o deltóide anterior com o braço em rotaçao externa e aduzido 90 graus. A segunda banda, agora para o deltóide posterior, deve ser aplicada com o braço ainda aduzido porém rodado internamente.

- A terceira tira com aproximadamente 20 cm de comprimento (poderá ser em I ou em Y dependendo do tamanho dos contornos do ombro do paciente) deve ser aplicada desde a regiao do processo coracóide até o deltóide posterior proximal com uma correçao manual na tensao no local onde o paciente referia dor ou sensibilidade dolorosa aumentada (aproximadamente 50% a 75% de estiramento e pressao para baixo foi aplicada à fita); o paciente mantinha o braço em rotaçao externa e quando a fita estava sendo aplicada distalmente, o paciente deve manter flexao do ombro e ligeira aduçao do ombro, neste momento a fita deve ser aplicada sem tensao.

Devemos salientar que os estudos foram conduzidos apenas por curtos períodos e visando apenas mudanças após aplicaçao imediata dos diferentes tipos de tapping.

Recomendaçao

Apesar de os dados coletados nos mostrarem que a indicaçao do taping para o ombro ainda é questionável, recomendamos sua aplicaçao nas lesoes de Manguito Rotador para melhora na amplitude de abduçao do ombro sem dor44-47 (B). Entretanto sugerimos sua aplicaçao como tratamento coadjuvante, associado com exercícios de fortalecimento do manguito rotator devendo ser reaplicado a cada 3 dias, considerando a resposta do paciente (D).

Terminologia

Tira Y: é quando a tira base é recortada ao meio para criar duas bandas.

Tira I: quando a tira nao é cortada ao meio para criar duas bandas; ou seja é a tira base propriamente dita.

Tensao Papper off : significa aplicar a fita diretamente na pele do modo que ela se solta do papel da parte posterior - com aproximadamente 15 a 20% de tensao.

14. Quais os benefícios dos exercíciode alongamentos e fortalecimento no tratamento da Síndrome do Manguito Rotador?

Aos pacientes sem lesao total de Manguito Rotador com dor entre 3 e 7 na escala visual analógica, EVA (0-10 cm), com dor para abduçao ativa ou rotaçao externa e teste rápido positivo para síndrome do impacto, propoem se exercícios para fortalecimento, mobilizaçao passiva, massagem e estratégias comportamentais sob diversas abordagens48-50 (A).

Pode se realizar um programa para fortalecimento dos músculos estabilizadores da escapula e os músculos do Manguito Rotador, massagem de tecidos moles, mobilizaçao passiva da articulaçao glenoumeral, treino escapular e taping postural e mobilizaçao da coluna vertebral além de estratégias comportamentais com fixaçao de metas, motivaçao e reforço positivo dividido em sessoes individuais de fisioterapia supervisionada por 30 a 45 minutos, duas vezes por semana na primeira quinzena seguida de uma vez por semana para as próximas quatro semanas, depois de quinze em quinze dias para as últimas quatro semanas, totalizando 10 visitas por 10 semanas no ambulatório. Posteriormente, realizar os mesmos exercícios em domicílio diariamente por mais 12 semanas sem supervisao48 (A). Espera se melhora global e de dor com ganho de força apenas após 11ª semana (RRR = 27%, RRA = 0,241, NNT = 4, CI = 1,32 - 6,39)48 (A).

Outra opçao de tratamento seria de 12 sessoes com mobilizaçao na articulaçao glenoumeral, aplicaçao de gelo no ombro, fortalecimento e alongamento dos músculos do Manguito Rotador supervisionado 3 vezes por semana durante 4 semanas com massagem profunda tecidual do musculo supra espinhoso, mobilizaçao neural do nervo radial, mobilizaçao da escápula, facilitaçao neuromuscular proprioceptiva e técnicas de estabilizaçao rítmica e relaxamento. Assim pode se observar melhora da dor pela escala visual analógica de 6,7 ± 0,3 cm para 2,0 ± 0 após o tratamento e melhora significativa na amplitude de movimento para flexao, abduçao e rotaçao lateral (p < 0,05)49 (A).

Ainda nesse grupo, sem lesao total, pode optar por realizaçao, num período de 3 semanas, de exercícios para flexibilidade da parte anterior e posterior do ombro durante 30 segundos sendo 3 repetiçoes com 10 segundos de intervalo entre cada repetiçao e 6 exercícios de fortalecimento usando elástico distrator para os músculos flexores, extensores, rotadores e abdutores do ombro e músculos escapulares determinados por 10-repetiçoes máximas, incluindo terapia manual com mobilizaçao passiva das articulaçoes objetivando ganho no arco de movimento do ombro, coluna cervical e torácica superior com intervençao durante 6 sessoes. Espera se para esse tratamento melhora na dor de 70%, na funcionalidade de 35% e na força de 16%50 (A).

Em indivíduos com lesao total do Manguito Rotador, a proposta de tratamento conservador pode se basear na educaçao do paciente (modificaçoes de atividades), anti-inflamatório nao esteroidais, modalidades físicas (ultrassom, radiaçao infravermelha e TENS - eletroestimulaçao nervosa transcutânea) e programa de exercícios. O programa de exercícios divide se em três fases: a primeira composta de exercícios pendulares de Codman, mobilizaçao passiva de flexao, abduçao, extensao, rotaçao lateral e medial e alongamento posterior da cápsula, a segunda fase consta de exercícios de fortalecimento dos músculos do Manguito Rotador, estabilizadores da escápula e deltóide com uso de elásticos distratores e pesos livres. A última fase envolve a reintegraçao do pacientes dentro de atividades normais e de trabalho, hobbies e esportes. Com essa proposta, observa se melhora significativa da dor de 20,15 ± 8,87 para 40,00 ± 8,58 após 6 messes (p < 0,001), da funcionalidade avaliada pelas ASES de 24,95 ± 10,17 para 44,15 ± 6,19 (p < 0,01) e da força muscular avaliada isocineticamente no movimento de abduçao e rotaçao externa e interna (p = 0,01) mantida após 1 ano de intervençao51 (C).

O tratamento conservador pode ser empregado no lugar do cirúrgico em casos específicos como na síndrome do Manguito Rotador com síndrome do impacto de ombro fase II também com sintomas há mais de 3 meses sem diferença estatisticamente significante. O tratamento conservador nesses casos consiste no uso de medicaçao analgésica e anti-inflamatória e exercícios. Inicia se com a suspensao do membro por uma tira presa ao teto para eliminar forças gravitacionais. Movimentos relaxados repetidos (primeiro rotaçao, depois flexao e extensao e finalmente aduçao e abduçao) sao realizadas por uma hora diariamente mas supervisionados duas vezes por semana. Nos outros dias os exercícios sao realizados em domicílio. Resistência é adicionada gradualmente para fortalecer os músculos encurtados do Manguito Rotador e os músculos estabilizadores da escápula. O treino pode ser mantido por 3 a 6 meses com diminuiçao gradual da supervisao. Acrescido a isso deve se instituir treino de motivaçao e para guiar a carga do treino52 (A). Os resultados para o tratamento conservador e cirúrgico mostraram melhora sem diferença estatisticamente significante na melhora da dor e amplitude de movimento baseado no score de Neer (p < 0,01) ao final de 2 anos e meio52 (A).

Recomendaçao

O programa de treinamento de resistência progressiva para fortalecimento da musculatura do Manguito Rotador e estabilizadores da escápula foi eficaz na reduçao da dor e melhora a funçao. A terapia manual combinada com exercício físico supervisionado, com ou sem intervençao motivacional, no período que pode variar de 3 a 22 semanas, é melhor do que o exercício sozinho para aumentar a força, diminuindo a dor e melhorando a funçao do Manguito Rotador. Nao foram encontradas diferenças entre a cirurgia e exercício supervisionado de alongamento e fortalecimento do Manguito Rotador para tratamento de lesoes classe II do Manguito Rotador (A).

15. É recomendado o uso de orteses no tratamento da Sindrome do Manguito Rotador?

Quando comparada com fisioterapia funcional e auto treinamento, a órtese funcional de ombro (modelo Coopercare Lastrap da Coopercare Inc), utilizada diariamente em média 12 horas ao dia por 12 semanas, associada a orientaçao de evitar trabalho e esportes acima do ombro, possui a mesma eficácia na melhora da dor e superioridade no ganho de força que os outros tratamentos quando avaliados até 3 meses53 (B). Nao foram associados exercícios ao uso da órtese.

Recomendaçao

O uso de órtese funcional de ombro pode ser utilizado como opçao no tratamento da síndrome do Manguito Rotador, levando melhora da dor e ganho de força (B).

16. Quando indicado cirurgia, qual o melhor tratamento no pós-operatório?

A fisioterapia no pós-operatório da reconstruçao aberta do Manguito Rotador, progredida na forma de fases (inicialmente apenas exercícios passivos de ganho e manutençao de amplitude de movimento, progredindo para exercícios ativos e, após, exercícios de fortalecimento) mostra melhora em amplitude de movimento (ADM) e força muscular dos pacientes até 6 meses da cirurgia, seja de forma supervisionada por fisioterapeutas, sem supervisao54 (B) ou assistida por vídeo55 (B).

A associaçao de aparelho de mobilizaçao passiva contínua (quatro sessoes de 30 minutos, nas primeiras 4 semanas de pós-operatório) após artroscopia para reconstruçao de Manguito Rotador, mostrou melhora do benefício até 6 meses de seguimento, quando associada a exercícios passivos de ADM (flexao, abduçao, rotaçao externa e exercícios pendulares) supervisionados pelo fisioterapeuta56 (B).

Quando comparadas no pós-operatório de pacientes com rotura de Manguito Rotador corrigidas por artroscopia, a fisioterapia agressiva e a gradualmente progressiva se mostraram semelhantes na diminuiçao da dor, ganho de força e amplitude de movimento até 6 meses de seguimento. A fisioterapia agressiva utiliza movimentos para ganho de ADM até tolerada (iniciada no pós-operatório imediato e mantidos até 6 semanas de pós-operatório). A fisioterapia gradualmente progressiva utiliza metas de amplitude de movimento restringidas e aumentadas progressivamente, com uso de aparelho de mobilizaçao passiva contínua (duas vezes ao dia, nas três semanas do pós-operatório). Importante salientar que a ocorrência de reincidências da lesao de manguito foi mais importante no grupo de abordagem agressiva57 (B).

Em pacientes com lesao de Manguito Rotador de grau moderado a severo submetidos à cirurgia aberta reconstrutiva, o uso de estimulaçao elétrica analgésica (variando de 1-2 a 60 Hz), com eletrodos colocados em locais específicos (Canal A: ângulo superior da escápula e superiormente a tuberosidade deltóidea do úmero; Canal B: começo e fim da linha de sutura), iniciado logo após o ato cirúrgico e utilizado por uma hora, duas vezes ao dia, leva a uma melhora significativa na amplitude de movimento (rotaçao interna e externa) do ombro após 90 dias. Foram associados exercícios passivos de ADM após a oitava semana de pós-operatório58 (B).

Recomendaçao

A fisioterapia no período pós-operatório de cirurgias de Manguito Rotador leva a uma melhora importante da dor, ADM e força muscular dos pacientes (B), pode ser realizada de forma a utilizar exercícios graduais e progressivos, inicialmente com ganho de ADM completa seguida de fortalecimento muscular (B) ou de forma agressiva, tentando obter a ADM máxima no menor período possível (B). É importante salientar que a fisioterapia com progressao agressiva aumenta o risco de deiscência da correçao cirúrgica (B).

A associaçao de aparelhos de mobilizaçao passiva contínua com a fisioterapia lenta mostra benefício quando associada à fisioterapia gradualmente progressiva (B).

O uso de estimulaçao elétrica de ombro pode ser utilizado, em associaçao com exercícios passivos de amplitude de movimento, como opçao no tratamento no pós-operatório da síndrome do Manguito Rotador (B), embora estudos de qualidade metodológica superior e sobre associaçao com outras terapias sejam necessários.


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