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Número atual: Setembro 2013 - Volume 20  - Número 3


RELATO DE CASO

Tratamento intensivo do linfedema, pós-tratamento de câncer de mama, em pacientes com lesão neurológica

Intensive treatment of breast cancer-related lymphedema in patients with neurological injuries


Maria de Fatima Guerreiro Godoy1; Daniel Libanori2; Renata Lopes Pinto3; Jose Maria Pereira de Godoy4

DOI: 10.5935/0104-7795.20130027

1. Terapeuta Ocupacional, Clinica Godoy
2. Fisioterapeuta, Docente da Faculdade de Fisioterapia de Taquaritinga - FTGA
3. Fisioterapeuta, Mestranda da Faculdade de Medicina de São Jose do Rio Preto - FAMERP
4. Livre Docente, Faculdade de Medicina de São Jose do Rio Preto - FAMERP


Endereço para correspondência:
Clínica Godoy
Maria de Fatima Guerreiro Godoy
Av. Constituição, 1306
CEP 15025-120 São Jose do Rio Preto - SP
E-mail: clinicagodoy@gmail.com

Recebido em 04 de Junho de 2013.
Aceito em 07 de Julho de 2013.


Resumo

O objetivo do presente estudo é relatar o tratamento intensivo do linfedema, após câncer de mama, em paciente com perda da força muscular do membro. Relata-se o caso de uma paciente de 51 anos de idade, que evoluiu com linfedema pós-tratamento do câncer de mama, com mastectomia + esvaziamento axilar + quimioterapia e radioterapia. Após procurar a Clínica Godoy para tratamento em agosto de 2012, foi avaliada com a bioimpedância e volumetria inicial e diária. Realizou tratamento intensivo durante três dias consecutivos, por um período de 6 horas, com Terapia Linfática Manual, Terapia Linfática Mecânica (RA Godoy®) e uso de braçadeira de gorgorão, sendo feitos ajustes diários. Na avaliação inicial, apresentava dor de intensidade 10 (Escala de Dor), parestesia em todo o braço e uma diferença de volume total do edema de 577g em relação ao membro contra-lateral. No primeiro dia de tratamento obteve redução da parestesia com o uso da braçadeira de gorgorão e Terapia Linfática Mecânica; no segundo dia, a dor havia diminuído para a intensidade sete (Escala de Dor); no terceiro dia, a dor diminuiu para intensidade cinco (Escala de Dor) e a diferença de volume total do edema passou a ser de 193g. A paciente retornou para sua casa mantendo as mesmas recomendações e tratamento propostos na clínica. O acompanhamento é feito com avaliações de rotina e orientações sobre a importância do uso da braçadeira de gorgorão e drenagem linfática mecânica.

Palavras-chave: Neoplasias da Mama, Linfedema, Reabilitação, Resultado de Tratamento




INTRODUÇÃO

Em todo o mundo, o câncer de mama é o que mais acomete as mulheres. A incidência afeta tanto os países desenvolvidos quanto os em desenvolvimento. A idade é o principal fator de risco e as taxas aumentam de forma acelerada após os 50 anos de idade.1 Alterações funcionais associados com o tratamento do câncer da mama incluem a redução da força muscular, da amplitude de movimento do ombro e do aumento do volume do segmento do corpo, muitas vezes envolvendo a dor como fator limitante.2

O linfedema é uma complicação do tratamento do câncer de mama. Autores observaram que esses procedimentos lesam o sistema linfático e prejudicam a drenagem de proteínas e macromoléculas no interstício celular, acarretando o aumento do volume do membro.3 Nos últimos anos, novas opções como a Terapia Linfática Mecânica (RAGodoy), com dispositivos que utilizam a atividade muscular passivo, exercícios miolinfocinéticos, Terapia Linfática Manual, mecanismos de compressão (braçadeiras e bandagens), cuidados higiênicos, nutricionais e psicológicos são sugeridos no tratamento de linfedema.4,5 O objetivo do presente estudo é relatar o tratamento intensivo do linfedema, após câncer de mama, em paciente com perda da força muscular do membro.


APRESENTAÇÃO DO CASO

Relata-se o caso de uma paciente de 51 anos de idade, com linfedema de membro superior, que procurou a clínica devido o edema e dor no braço, pós-tratamento cirúrgico de câncer de mama. O diagnóstico do câncer ocorreu após perceber nódulo na axila e seio em 2010, quando procurou o médico, que fez uma biópsia e diagnosticou carcinoma. A paciente realizou oito sessões de quimioterapia pré-operatória. No dia 16 de março de 2011, realizou a mastectomia total e esvaziamento axilar, retirando 25 linfonodos e fazendo 38 sessões de radioterapias.

Em fevereiro de 2012, o braço começou a edemaciar e surgiram dores na região escapular, referida como sendo no braço. Após três meses, começou a perder o movimento do braço, havendo piora nas dores, o que a levou a usar medicação analgésica frequente. No começo de junho, perdeu todo movimento do braço, passando a sentir parestesia no polegar, que se estendeu para todo o braço. Entretanto, a dor piorava quando fazia drenagem linfática manual (DLM) e exercício de apreensão com a bola.

Em agosto, começou um novo tratamento na clínica Godoy, pois apresentava dores na região do pescoço, escapula e braço D de intensidade 10 (Escala analógica de Dor). Sentia parestesia em todo braço de forma constante e sem movimento ativo, apenas esboço de flexão dos dedos. Foi avaliada pela bioimpedância (InBody S10 body composition analyzer - BioSpace, Seoul, Korea) e volumetria (técnica de deslocamento de água). Foi proposto um tratamento intensivo de três dias consecutivos durante 6 horas diárias com o uso de braçadeira de gorgorão,3 Terapia Linfática Manual(TLM)6 e Terapia Linfática Mecânica para membro superior - TLM-MS( RA Godoy) e Terapia Linfática Cervical: (estímulos cervicais).7

No primeiro dia de tratamento, teve redução da parestesia, que permaneceu só na mão de forma contínua; no segundo dia, a dor havia diminuído para a intensidade sete (Escala de Dor) e, no terceiro dia, a dor diminuiu para intensidade cinco (Escala de Dor). Apresentava um volume inicial de 2.298 kg, no braço direito, e 1.721 kg, no braço esquerdo; uma diferença de volume total do edema de 577 g. No terceiro dia de tratamento, o volume reduziu para 1.966 kg, no braço direito, 57% de redução do volume de membro.

Teve alta e foi orientada para o uso da braçadeira de contenção (gorgorão) e Terapia Linfática Mecânica - MS, devendo retornar em quinze dias. Na avaliação, reduziu a intensidade da dor para quatro (Escala de Dor) e parestesia apenas na mão, de forma intermitente e sem o uso de medicação analgésica. Apresentou um volume de 1.857 kg. Uma semana depois, retornou à clinica para ser reavaliada, apresentando redução da dor de intensidade três (Escala de Dor), com o volume do membro de 1.968 kg. Pode-se acompanhar a evolução do tratamento na Tabela 1.




O acompanhamento foi feito com avaliações de rotina e orientações sobre a importância do uso da braçadeira de gorgorão e drenagem linfática mecânica, devido à lesão neurológica na manutenção dos resultados. O estudo foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da FAMERP (nº 146.228-13/11/12)


DISCUSSÃO

O presente estudo relata o tratamento intensivo do linfedema pós-tratamento de câncer de mama, em uma paciente com lesão neurológica, que obteve importante redução em três dias de tratamento. A manutenção dos resultados vem realizada com tratamento ambulatorial. Pequenas variações positivas e negativas fazem parte na evolução desses quadros. Entretanto, o acompanhamento quinzenal ou mensal se faz necessário. Contudo não há estudo na literatura fazendo essa abordagem, portanto trazendo novas possibilidades terapêuticas a esses pacientes.

O tratamento intensivo constituiu-se da associação da TLM (cerca de 4 horas/dia), intercalada com 4 horas de TLM-MS. A Terapia Linfática Manual: estímulo cervical foi efetuada por período de 20 minutos/dia. A meia de gorgurão foi associada à TLM-MS a nível ambulatorial de forma continua, 24 horas/dia. Essas terapias têm como objetivo potencializar a formação da linfa e a sua drenagem. A linfa é formada e drenada continuamente, portanto, uma potencialização nos mecanismos fisiológicos podem reduzir o edema que é resultante de sua falha.

A TLM e TLM-MS são fundamentais na redução aguda do volume do membro, porém os mecanismos de contenção na manutenção dos resultados são fundamentais. A contenção inelástica tem efeito sinérgico na redução de volume quando associado a Terapia Linfática Mecânica e na manutenção dos resultados.

A opção da Terapia Linfática Manual é fundamental, tendo em vista a ausência de atividade muscular, eliminando assim o estímulo fisiológico do retorno linfáticoque é o trabalho muscular. Ele exerce uma compressão externa sobre os vasos exercendo a função de pressão "vis a latere".

A braçadeira de gorgorão é feita sobre medida e funciona como uma aponeurose, melhorando a força de compressão externa sobre os vasos, facilitando o retorno linfo-venoso. Além disso, é prática para higienização, passa segurança e proteção aos pacientes durante as atividades de vida diária.

A evolução das perdas foi significativa: 57% do volume do edema total, durante três dias de tratamento intensivo, e com o uso da braçadeira de gorgorão associado à TLM-MS, têm mantido os resultados, como pode ser observado na Tabela 1. A manutenção dos resultados depende do uso constante da braçadeira e da atividade muscular que devido à lesão neurologia tem sido suprida com a TLM-MS, atividade muscular passiva.

A Terapia Linfática Mecânica (RAGodoy) associada a mecanismo de contenção não elástico é uma opção no tratamento do linfedema de membros superiores em pacientes com lesão neurológica e perda da força motora.A forma intensiva de tratamento possibilita a redução de grandes volumes em curto período de tempo.


REFERÊNCIAS

1. Instituto Nacional de Câncer. Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2011.

2. Silliman RA, Prout MN, Field T, Kalish SC, Colton T. Risk factors for a decline in upper body function following treatment for early stage breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 1999;54(1):25-30. DOI: http://dx.doi.org/10.1023/A:1006159720583

3. Godoy JMP, Godoy MFG, Braile DM, Testoni B, Sanches RG. Dynamic evaluation of working pressures with gorgurão sleeves used in the treatment of lymphedema of the arm. J Phlebology Lymphology. 2008;1(1):5-7.

4. Godoy JM, Godoy MF. Godoy & Godoy technique in the treatment of lymphedema for under-privileged populations. Int J Med Sci. 2010;7(2):68-71.

5. Godoy JMP, Azoubel LM, Godoy MFG. Intensive treatment of leg lymphedema. Indian J Dermatol. 2010;55(2):144-7. DOI: http://dx.doi.org/10.4103/0019-5154.62745

6. Godoy JMP, Braile DM, Godoy MFG. A thirty-month follow-up of the use of a new technique for lymph drainage in six patients. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2002;3:91-3. DOI: http://dx.doi.org/10.1053/ejvx.2002.0146

7. Bordin NA, Godoy MFG, Godoy JMP. Mechanical lymphatic drainage in the treatment of arm lymphedema. Indian J Cancer. 2009;46(4):337-9. doi: 10.4103/0019-509X.55556. DOI: http://dx.doi.org/10.4103/0019-509X.55556

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