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Número atual:  2016 - Volume 23  - Número 1


ARTIGO DE REVISÃO

Uma visão global do treinamento físico aeróbio para pacientes com insuficiência cardíaca: estudo de revisão

An overall view of aerobic physical training for chronic heart failure patients: a review study


Francisco José dos Santos Silva1; Paulo Roberto Santos-Silva2; Julia Maria D'Andrea Greve3

DOI: 10.5935/0104-7795.20160007

1. Pesquisador, Instituto de Ortopedia e Traumatologia - IOT-HCFMUSP
2. Fisiologista, Instituto de Ortopedia e Traumatologia - IOT-HCFMUSP
3. Médica Fisiatra, Coordenadora do Laboratório de Estudos do Movimento (LEM), Instituto de Ortopedia e Traumatologia - IOT-HCFMUSP


Endereço para correspondência:
Julia Maria D'Andrea Greve
Instituto de Ortopedia e Traumatologia/Laboratório de Estudos do Movimento (LEM)
Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, 333 - 2º Andar - Ala C
CEP 05403-010 São Paulo - SP
E-mail: jgreve@terra.com.br

Recebido em 08 de Janeiro de 2016.
Aceito em 08 Fevereiro de 2016.


Resumo

Uma das modalidades de tratamento coadjuvante para a melhora da capacidade física e qualidade de vida em portadores de insuficiência cardíaca (IC) é o treinamento físico aeróbio. Objetivo: Atualizar por revisão sistemática o assunto efeito do treinamento físico aeróbio como coadjuvante no tratamento de portadores de IC. Métodos: Uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados foi realizada utilizando as bases eletrônicas de dados (PubMed/MEDLINE, Lilacs, EMBASE, CINAH e a Biblioteca Cochrane foram pesquisados num período de cinco anos (2010 a 2015). Foram incluídos ensaios com no mínimo 3 meses de seguimento e com a avaliação dos efeitos das intervenções de exercícios como um componente do programa de reabilitação dos portadores de IC. Resultados: Sete protocolos clínicos foram incluídos com 4000 participantes, predominantemente com uma fração de ejeção reduzida (< 50%) e classe clínica II e III pela New York Heart Association. O programa de exercício como variável independente reduziu o risco geral e específico de hospitalização por insuficiência cardíaca e resultou em uma melhora clinicamente importante na qualidade de vida dos pacientes. Os estudos com análise de meta-regressão univariada mostraram que esses benefícios foram independentes do tipo, dose do exercício e duração do seguimento. Conclusão: Dentro dos limites estabelecidos nesta revisão foi possível mostrar que as melhorias na diminuição das hospitalizações e melhoria de saúde relacionados com qualidade de vida com base no engajamento dos portadores de IC em programas de exercício supervisionado parece ser consistente em todos os pacientes, independentemente das características do programa e pode reduzir a mortalidade a longo prazo.

Palavras-chave: Atividade Motora, Consumo de Oxigênio, Qualidade de Vida




INTRODUÇÃO

A insuficiência cardíaca (IC) é um importante problema de saúde pública, com uma prevalência de mais de 5,8 milhões nos Estados Unidos e mais de 23 milhões em todo o mundo segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) sofre dessa síndrome.1 A IC é categorizada como epidemia crescente e se transforma num fardo socioeconômico significativo. Nos países desenvolvidos, 1-2% da população adulta tem sido diagnosticada com IC, mas a prevalência chega a 10% entre as pessoas com 70 anos de idade ou mais velhas.2 Apesar do progresso considerável na gestão dos pacientes com IC, a mortalidade e a morbidade continuam a ser uma grande preocupação de saúde3 e frequentes internações hospitalares que colocam em risco a vida diária e atividades sociais É uma síndrome clínica complexa, na qual a capacidade do ventrículo esquerdo para se encher ou ejetar o sangue está prejudicado.4

Pessoas com IC apresentam marcantemente um coração com reduzida capacidade de exercício o que provoca uma série de alterações funcionais ruins sobre sua saúde com repercussão nas atividades da vida diária e qualidade de vida e, finalmente, aumentando a taxa de internação e mortalidade.5 Em todo o mundo, 17-45% dos pacientes internados em um hospital com IC morrem dentro de um ano da admissão e a maioria morre nos próximos cinco anos.6

O custo da IC com hospitalizações e novas admissões é alto em todas as partes do mundo afetando o orçamento dos países devido ao envelhecimento das populações.7 É uma condição onerosa para tratar com um gasto entre 1% e 2% dos orçamentos nacionais de saúde sendo 60% desse custo relacionado à hospitalização.8 Nos Estados Unidos, são mais de 600 mil novos casos anualmente, com um gasto anual de U$ 40 bilhões9 e esse número deve aumentar para 1,5 milhão em 2040.10

Dados do DATA SUS demonstram que apenas no ano de 2012 houve 26.694 óbitos por IC no Brasil. Já em São Paulo, a IC está posicionada entre as 40 principais causas de internação no estado (lista da CID-10).11 A sobrevida após o diagnóstico de IC tem melhorado ao longo dos últimos anos, mas é uma síndrome traiçoeira que tem um prognóstico ruim, pois 30-40% dos pacientes diagnosticados com IC morrem dentro de um ano.12

No Brasil, o panorama da IC foi traçado pelo estudo Brethe.5 Em um ano, 40% dos cerca de 1.270 pacientes pesquisados, internados em 51 hospitais públicos e privados em 21 cidades brasileiras, morreram.5 Estima-se que 100 mil novos casos de IC são diagnosticados a cada ano em nosso país. Este quadro significa uma alta taxa de mortalidade e necessita um tratamento eficaz e rigoroso para que se consiga melhorar as condições físicas dos pacientes. Todavia, as estatísticas americanas estão levando a uma constatação inevitável: se a incidência de novos casos de IC permanecer ao nível atual de 1% ao ano, em pessoas de idade > 65 anos, com o envelhecimento esperado da população, em 2050 haveria > 1 milhão de novos casos por ano nos Estados Unidos. A prevenção pode ser uma arma importante a fim de combater as doenças cardiovasculares. Uma vez instalada, é preciso tratá-la adequadamente, para que ela não resulte em uma IC descompensada. Evidências atuais tem recomendado o treinamento físico como componente chave em guias de orientação para prevenção secundária da IC.13 Por causa do fácil acesso e baixo custo, o treinamento físico pode ser uma abordagem alternativa e favorável como terapia existente para a prevenção e tratamento adjuvante nessa síndrome. Enquanto a guerra para reduzir o número da doença cardiovascular, amplamente considerado, deve continuar sem descanso, a batalha para controlar a IC agora mudou para o centro do palco dessa guerra. Esta batalha será longa e difícil, porque o "inimigo tem muitas faces", que terá de ser travada simultaneamente em várias frentes e com muitas armas diferentes.


OBJETIVO

O objetivo dessa revisão sistemática foi investigar o impacto do treinamento aeróbio na insuficiência cardíaca como adjuvante ao tratamento clínico.


MÉTODO

Uma revisão sistemática restrita a artigos com seres humanos foi realizada utilizando artigos indexados nas bases eletrônicas de dados MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), utilizando referências da Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e a Biblioteca Cochrane pesquisados entre o período específico de janeiro de 2010 a dezembro de 2015. Ensaios com seis ou mais meses de seguimento foram incluídos e avaliados os efeitos das intervenções de treinamento físico. Além disso, procedeu-se a uma avaliação das referências bibliográficas dos artigos selecionados, para identificar outros estudos potencialmente relevantes. Os descritores foram obtidos junto ao DeCS (Descritores em Ciências da Saúde e MeSH (Medical Subject Headings), respectivamente. Os descritores utilizados foram: insuficiência cardíaca, treinamento físico, exercício aeróbio, treinamento intervalado ou em inglês, heart failure, exercise training, aerobic exercise, interval training.

Seleção dos estudos

Limitamos os resultados da pesquisa para artigos de texto completo em inglês, espanhol e português. Como critérios de inclusão a pesquisa elegeu obrigatoriamente indivíduos adultos (> 18 anos) com estudos entre o período de 2010 a 2015, com duração de no mínimo 12 semanas (três meses), duração de cada sessão entre 30 e 60 minutos, frequência de 2 a 5 vezes por semana, pacientes em classe funcional da "New York Association (NYHA)" I, II e III e com fração de ejeção < 50%.Dois revisores de forma independente avaliaram os artigos para determinar se eles preenchiam os critérios de elegibilidade previamente determinado. As comorbidades incluíram hipertensão, diabetes, doença cardíaca coronária, infarto do miocárdio prévio, enxerto de ponte de safena, por causa idiopática e doença de Chagas. A terapia farmacológica incluiu inibidores da enzima conversora de angiotensina, betabloqueadores, estatinas, digoxina, diuréticos e anticoagulantes orais. O grupo controle poderia receber intervenções ativas (por exemplo, de educação ou de intervenção psicológica), incluindo cuidados médicos habituais.


RESULTADOS

Os pacientes com IC que participaram dessa revisão sobre treinamento físico tinham em média idade superior a 50 anos e duas vezes mais probabilidade de ser do sexo masculino em comparação com as pacientes mulheres. Regime de treinamento contínuo (fase inicial): a intensidade era realizada em nível baixo (por exemplo, 40-50% VO2pico) até que uma duração do exercício de 10-15 min fosse atingida. Nesta fase inicial o principal objetivo foi aumentar gradualmente a intensidade (50 a 60-70% do VO2pico); o objetivo secundário foi o de aumentar a duração das sessões de 15-20 minutos, até à fase de manutenção 30 min, geralmente observada após 3-6 meses.

A duração do exercício e a frequência das sessões de treinamento foram aumentadas de acordo com os sintomas e quadro clínico. Em média a frequência das sessões de treinamento foi de 2 a 3 vezes por semana, intensidade entre 50 e 80% da reserva da FC e pela percepção do esforço utilizando a escala de Borg < 15. Regime de treinamento intervalado ou intermitente (fase inicial): baixa intensidade, com alternância de tempo curto (10s) de menor intensidade exercício de carga (50% da capacidade máxima) alternando com período mais longo de recuperação (80s) a 20% da carga para 5-10 min. Regime intervalado ou intermitente de alta intensidade:

Quando bem tolerado, duração do estímulo (10-30s) com menor tempo de recuperação (80-60s) e, portanto, aumentando a intensidade (60-100%). A sessão de treinamento deve durar entre 15 até 30 min. Em seguida, a frequência de treinamento e duração por sessão é aumentada. Em geral a duração das sessões ficou entre 20 e 60 min e a percepção de esforço pela escala de Borg < 15 e estavam dentro das recomendações do American College of Sports Medicine.14 A duração do seguimento em média durou 8 meses e a FE variou de > 15% e < 50%.

Embora não foi objetivo dessa revisão avaliar o exercício resistido (com pesos-musculação), observamos que nessa modalidade de treinamento começava com baixa intensidade: 30% de 1-RM; Repetições: 5-10; Frequência: 2-3 sessões de treinamento por semana, um a três circuitos durante cada sessão. Em fase moderada: Intensidade: 30-50% de 1-RM; RPE 12-13; Repetições: 15-25; Frequência: 2-3 sessões de treinamento por semana; um circuito durante cada sessão. Em fase de alta intensidade: Intensidade: 40-60% de 1-RM; RPE < 15; Repetições: 8-15; Frequência: 2-3 sessões de treinamento por semana; um circuito durante cada sessão (Quadro 1).




DISCUSSÃO

Esta revisão sistemática mostrou que o treinamento físico em portadores de IC é bem tolerado, seguro e apresenta uma constelação de efeitos centrais e periféricos que deve ser valorizado nessa síndrome. Os mecanismos de interação que envolve o metabolismo celular e a transferência de energia intracelular cardíaca, bem como para o músculo esquelético, a ativação neuronal simpática incrementada e as citocinas inflamatórias contribuem decisivamente para o desenvolvimento de intolerância ao exercício na IC.

Embora fatores centrais, como a FE e/ou débito cardíaco desempenhem um papel importantíssimo na capacidade funcional central desses pacientes, é principalmente os fatores potenciais periféricos que são responsáveis pela redução na capacidade de tolerância ao exercício.15 Neste sentido, muitos benefícios do exercício regular para pacientes com IC foram documentados, como melhorias na capacidade física (aumento de 10-30% da capacidade física máxima),16,17 melhor qualidade de vida,18 atenuação da disfunção endotelial,19 diminuição nos níveis de catecolaminas circulantes,20 redução da morbidade e admissão hospitalar.21 Estas alterações acima mencionadas determinam o aumento da capacidade funcional utilizando frequência cardíaca (FC) mais baixa. O treinamento físico, devido às inúmeras evidências de seus efeitos positivos tem sido agora amplamente utilizado como uma terapêutica auxiliar para o paciente com IC estável22 com recomendação do Colégio Americano de Cardiologia "American College of Cardiology (ACC)" e da Associação Americana do Coração "American Heart Association (AHA)".23

A maioria dos estudos com IC tem usado exercícios de moderada a alta intensidade (70-80% da FCpico). Entretanto, os programas de menor intensidade de 40-50% VO2pico também tem mostrado melhorar a capacidade de exercício.18

Efeitos cardíacos centrais

O treinamento físico em níveis submáximos na IC não tem efeito significativo sobre o débito cardíaco,24,25,26 mas uma ligeira melhora no pico do exercício.20,25 Hambrecht et al.20 por outro lado, verificaram reduções no diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo (DDVE), sugerindo um remodelamento reverso induzido pelo treinamento físico. Além disso, reduziu o estresse diastólico da parede do VE, mesmo em carga moderada de trabalho (50% VO2pico) foi verificado um aumento de 30% no VO2pico após dois meses.27 Belardinelli et al.28 demonstraram melhoria na capacidade funcional das pessoas com miocardiopatia dilatada e disfunção diastólica com o treinamento físico.

Efeitos periféricos

Anormalidades periféricas reversíveis em pacientes com IC incluem alterações no músculo esquelético e tônus vasomotor. O treinamento físico pode melhorar o volume mitocondrial com a melhora do metabolismo oxidativo.24,29,30 A massa reduzida do músculo esquelético tem sido verificada em pacientes com IC e tem sido relacionada com a redução da capacidade de exercício.31,32 A inversão de mudança das fibras musculares esqueléticas do tipo IIb (anaeróbia) para as fibras musculares esqueléticas do tipo I (aeróbia) também foi demonstrada, e essa resposta adaptativa se associa à melhora na capacidade de exercício.33 Um maior fluxo de sangue periférico e maior oferta eficiente de oxigênio foram também observados após o treinamento físico.34

Um efeito benéfico do treinamento sobre a disfunção endotelial, provavelmente mediada por óxido nítrico (ON), tal como sugerido por Hambrecht et al.20 e o fluxo de sangue periférico dependente de endotélio tem sido relacionado com um maior desempenho aeróbio caracterizado pelo aumento do VO2pico.19 Além disso, a expressão do ácido ribonucleico mensageiro de nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato (NADPH) oxidase e a geração de espécies reativas de oxigênio (ROS) responsável por vasoconstrição e mediada pela angiotensina II estavam diminuídas com a realização do exercício regular demonstrando o seu efeito vascular.34,35 Uma diminuição da atividade simpática foi também demonstrada.36-39 Níveis de citocinas inflamatórias TNF-α e interleucina-6 reduzida (IL-6), após treinamento, têm sido relacionados com uma melhora na capacidade de exercício.40,41

CONCLUSÃO

A intolerância ao exercício através de vários mecanismos é o principal problema incapacitante em pacientes com IC e programas de treinamento físico têm demonstrado melhorar a capacidade funcional, qualidade de vida e diminuição da dispnéia nesses pacientes. Como mostrou a revisão, os ensaios clínicos têm demonstrado uma infinidade de benefícios que afetam favoravelmente a capacidade de exercício, a função metabólica, tônus vascular, a produção de citocinas e ativação neural. Portanto, o treinamento físico se constitui numa importante modalidade de tratamento não farmacológico adjunto para os pacientes com IC comprovado por diversos efeitos fisiológicos positivos em portadores dessa síndrome. Diferentes modalidades de treinamento estão disponíveis para direcionar os problemas com que os pacientes com IC são enfrentados. É essencial para adaptar o regime de exercício prescrito, de modo que tanto a eficiência e segurança sejam garantidos. Dispositivos elétricos implantados e suporte mecânico não devem excluir os pacientes do treinamento físico; no entanto, precauções específicas e uma abordagem especializada devem ser aconselhadas. Pesquisas futuras devem ter como objetivo o desenvolvimento de modalidades de treinamento mais eficazes e a avaliação dos modelos de maior intensidade. Um dos principais desafios do engajamento do paciente no treinamento com IC é aperfeiçoar a participação no curto como também no longo prazo e a sua aderência ao treinamento físico.


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