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Número atual: Setembro 2016 - Volume 23  - Número 3


ARTIGO DE REVISÃO

Protocolos de prática mental utilizados na reabilitação motora de sujeitos com doença de Parkinson: revisão sistemática da literatura

Practice of mental protocols used in rehabilitation of patients with Parkinson's disease: a systematic review


Douglas Monteiro da Silva1; Maria das Graças Wanderley de Sales Coriolano2; João Gabriel Figuêredo de Macêdo3; Liliane Pereira da Silva4; Otávio Gomes Lins5

DOI: 10.5935/0104-7795.20160030

1. Fisioterapeuta Doutorando, Universidade Federal de Pernambuco - UFPE
2. Professor Adjunto, Universidade Federal de Pernambuco - UFPE
3. Graduando do Curso de Fisioterapia, Centro Universitário Maurício de Nassau - UNINASSAU
4. Mestranda em Gerontologia, Universidade Federal de Pernambuco - UFPE
5. Professor, Programa de Pós-graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento, Universidade Federal de Pernambuco - UFPE


Endereço para correspondência:
Douglas Monteiro da Silva
Universidade Federal de Pernambuco - UFPE
Av. Prof. Moraes Rego, 1235 - Cidade Universitária
CEP 50670-901 Recife - PE
E-mail: dougmonteiro05@gmail.com

Recebido em 19 de Outubro de 2016.
Aceito em 07 de Novembro de 2016.


RESUMO

A Prática Mental (PM) consiste em um método de treinamento pelo qual um dado ato motor específico é cognitivamente reproduzido internamente e repetido com a intenção de promover aprendizagem ou aperfeiçoamento de uma habilidade motora, sem induzir qualquer movimento real. Os resultados das pesquisas com PM na doença de Parkinson (DP) ainda são ambíguos devido a várias razões como à diversidade de protocolos de intervenção. Os protocolos de intervenção com PM são cognitivamente complexos e desafiadores apresentando variações em sua aplicação relativas ao tipo de PM, tarefa/movimento a ser imaginada e tipo de instrução. Objetivo: Investigar na literatura os protocolos de PM utilizados para reabilitação motora de sujeitos com DP. Métodos: A busca desta revisão sistemática foi realizada nas bases de dados dos portais: PubMed, Scopus, Web of Science e Bireme. Os descritores foram: ("mental practice" or "motor imagery" or "imagery training" and "Parkinson"). Resultados: Foram encontrados 128 artigos, dos quais apenas 4 foram incluídos segundo os critérios de elegibilidade. Conclusão: Os protocolos que se mostraram eficazes para redução da bradicinesia, melhora da mobilidade e da velocidade da marcha utilizaram a associação da PM em 12 sessões, com duração de 5 à 30 minutos, imagética visual ou visual e cinestésica de atividades especificas e usaram vídeos da marcha dos pacientes ou da marcha normal para ajudar na familiarização e identificação dos componentes cinemáticos do movimento.

Palavras-chave: Doença de Parkinson, Reabilitação, Modalidades de Fisioterapia, Imaginação




INTRODUÇÃO

O uso da Prática Mental (PM) na reabilitação de pacientes neurológicos é relativamente recente, entretanto vem sendo utilizada na área esportiva há alguns anos, pois evidências apontam benefícios no desempenho motor e controle postural de atletas.1-3

Tem sido evidenciado que a recapitulação cognitiva de eventos motores ativa estruturas neurais semelhantes a aquelas envolvidas durante o planejamento, controle e execução dos movimentos ativos.2,4

A PM consiste em um método de treinamento pelo qual um dado ato motor específico é cognitivamente reproduzido internamente (simulação mental) e repetido extensivamente com a intenção de promover aprendizagem ou aperfeiçoamento de uma habilidade motora, sem induzir qualquer movimento real.5-7

A PM pode ser realizada através de imagens internas apresentando assim caráter cinestésico com a perspectiva na primeira pessoa, onde o indivíduo realiza uma simulação mental de si próprio, tentando sentir o movimento sem executá-lo. Pode ainda ser realizada através da imagem externa que é predominantemente visual com a perspectiva tanto para a primeira como para a terceira pessoa, onde o indivíduo visualiza o movimento sendo realizado ou por outra pessoa ou por segmentos do seu próprio corpo.6,8,9

A investigação fundamental dos efeitos da PM concentra-se em pacientes com acidente vascular encefálico, obtendo resultados como a melhora da função do braço, atividades de vida diária, marcha e a coordenação de movimentos.1,8

Apesar dos estudos permanecerem escassos em pacientes com Doença de Parkinson (DP), evidências apontam que a PM pode reduzir a bradicinesia. Ademais, a maioria dos indivíduos com DP em estágio inicial mantém a vivacidade e a precisão da imagem motora preservada.1,10,11

Os resultados das pesquisas com PM ainda são ambíguos devido a várias razões como pequenas amostras, grande heterogeneidade entre pacientes e principalmente à diversidade de protocolos de intervenção. Os protocolos de intervenção com PM são cognitivamente complexos e desafiadores apresentando variações em sua aplicação relativas ao tipo de PM, tarefa/movimento a ser imaginada e tipo de instrução.12,13


OBJETIVO

Este estudo tem como objetivo investigar na literatura os protocolos de PM utilizados para reabilitação motora de sujeitos com DP.


MÉTODOS

Esta revisão sistemática da literatura foi realizada por dois pesquisadores (DM e JGFM) que realizaram a busca de dados de forma independente e cega. Outros três pesquisadores (MGWSC, LPS e OGL) realizaram a revisão, sendo consultados em caso de dúvidas.

Este artigo de revisão pretende responder à pergunta: Quais os protocolos de prática mental utilizados em ensaios clínicos para reabilitação motora de pessoas com doença de Parkinson? O desfecho primário esperado é a descrição dos protocolos utilizados em ensaios clínicos de reabilitação motora. O desfecho secundário refere-se aos protocolos mais eficazes para reabilitação motora.

A busca foi realizada no período entre outubro de 2015 a janeiro de 2016, sendo utilizadas as bases de dados dos portais: Pubmed, Scopus, Web of Science e Bireme (Medline, Lilacs, Ibecs, Scielo, Biblioteca Cochrane, entre outras bases desse portal). Não foram utilizados filtros, nem houve restrição quanto ao ano de publicação e idioma. Os descritores foram: ("mental practice" or "motor imagery" or "imagery training" and "Parkinson"). Os descritores em negrito foram selecionados de acordo com as listas DeSC e MeSH. Os demais são palavras-chave utilizadas para ampliar a busca.

As referências dos artigos encontrados por meio dos descritores/palavras-chave foram analisadas a fim de verificar estudos relevantes para a revisão e que foram omitidos na busca eletrônica.

Foram incluídos ensaios clínicos com seres humanos, de ambos os sexos, com amostra constituída de indivíduos adultos, com diagnóstico clínico de DP idiopática e que fizessem uso da PM como tratamento para os sintomas motores da doença. Foram excluídos estudos transversais, qualitativos, cartas ao editor, relatos de caso, revisões de literatura e resumos de eventos. A qualidade dos artigos selecionados foi avaliada por meio da escala Physiotherapy Evidence Database (PEDro), cuja pontuação neste estudo não constituiu critério de elegibilidade.


RESULTADOS

Após a seleção apenas 4 artigos foram incluídos. As referências desses artigos foram analisadas, entretanto não houve novas inclusões (Figura 1).


Figura 1. Fluxograma da busca e seleção de artigos



Os artigos incluídos fornecem descrições razoavelmente claras sobre a amostra estudada e descrição do protocolo da PM utilizado. A pontuação na escala PEDro foi: Braun2 e Santiago13 = 8; Tamir10 = 6 e El-Wishy12 = 7.

Os estudos possuíam algumas características amostrais semelhantes, entretanto apenas Tamir10 detalhou bem a amostra estudada (Tabela 1).




Observou-se na metodologia que todos os estudos utilizaram a PM associada à fisioterapia e que a maioria utilizou a IM visual ou visual e cinestésica em 12 sessões, com exceção de Santiago.13 As estratégias da PM usadas foram bem variadas (Quadro 1).




Verificou-se que os estudos tiveram como principal objetivo influenciar a melhora da mobilidade e marcha de sujeitos com DP e a maioria usaram entre os seus instrumentos avaliativos o teste Timed Up Go. Metade dos estudos encontram resultados positivos com a associação da PM à fisioterapia (Quadro 2).




DISCUSSÃO

Na última década tanto o número quanto a qualidade dos ensaios clínicos que avaliam a eficácia da terapia física na DP aumentaram substancialmente.14 Entretanto, inovações recentemente propostas como a PM ainda devem ser consideradas como abordagens promissoras,15 pois o uso da PM como tratamento na DP é relativamente novo, sendo importante ajustar e desenvolver intervenções para as especificidades desta população e habilidades individuais.16

Inicialmente, o foco da PM estava na melhoria das funções do braço-mão, mas recentemente estudos têm avaliado efeitos em tarefas locomotoras.8 Entretanto os estudos com a PM na DP continuam escassos.11

Os artigos incluídos nesta revisão utilizaram a PM como intervenção terapêutica e tiveram amostras relativamente semelhantes. Em três estudos10,12,13 a amostra foi constituída de sujeitos com DP idiopática, de ambos os sexos, em estágio da doença de leve à moderado e sem diferença significativa entre a média de idades do Grupo Controle (GC) e Grupo Experimental (GE). Enquanto um dos estudos2 apresentou amostra com estágio da doença variando entre leve à grave, realizou análise com intenção de tratar e informou apenas a média de idade da amostra inicial, não informando a média de idade e sexo dos pacientes que cumpriram todas as etapas de seu estudo. Para Braun2 as diferenças no estágio da DP na amostra podem influenciar os resultados, uma vez que a PM pode ser um tratamento adequado apenas para pacientes em fases menos graves da DP, por serem melhores para aplicação da técnica. Corroborando com a afirmação de que pacientes com DP nos estágios iniciais e secundários da doença são capazes de imaginar com precisão os movimentos, apesar de mostrarem profunda lentidão durante a imaginação.1,17

Alguns estudos3,18 destacam que na abordagem com PM é importante considerar boa triagem, pois nem todos os indivíduos são capazes de imaginar tarefas motoras. Grandes diferenças individuais na capacidade de imaginação presentes em indivíduos saudáveis e pacientes neurológicos não são apenas devido a diferenças na motivação ou concentração, mas se relacionam com características de processamento neurológicas distintas.11

O tipo de imagética utilizada pelos estudos2,10,12,13 variou, a maioria usou a Imagética Motora (IM) visual, com exceção de dois estudos. Um deles10 utilizou a IM visual e cinestésica e o outro13 usou apenas IM cinestésica.

Entretanto verificou-se que a imagem visual é considerada mais fácil do que as imagens cinestésica tanto em pacientes com DP quanto em controles.11 Isto sugere que pode ser mais fácil aprender primeiro a utilizar a IM visual e depois incorporar a IM cinestésica. A escolha do tipo de IM usada também pode depender muito da tarefa a ser aprendida. A IM visual é melhor para as tarefas que enfatizam a forma, enquanto a IM cinestésica é melhor para as tarefas que enfatizam tempo ou coordenação das 2 mãos.19

Há uma grande variedade de estratégias da PM usadas nos estudos inclusos nesta revisão, que podem ter contribuído para a diversidade de resultados encontrados. Alguns estudos10,12 obtiveram resultados positivos, enquanto outros2,13 não encontraram resultados positivos com o uso da PM.

A ausência de resultados positivos em relação ao uso da PM pode ter ocorrido pelo pequeno tamanho amostral, dificuldade em monitorizar a realização da PM pelos pacientes em casa conforme orientação, uso de poucas medidas objetivas para avaliar a capacidade cognitiva dos pacientes e a inclusão de pacientes em estágio 4 da DP.2 Esses resultados não favoráveis corroboram com a afirmação de que não é surpreendente que a IM pareça ser afetada na DP, sendo relatado, por exemplo, a lenta decomposição de potenciais relacionados à motricidade durante a IM na fase avançada da DP. A IM, assim como tarefas motoras executadas, depende da área motora suplementar, que é alvo primário de saída dos núcleos da base, e é menos ativada em indivíduos com DP.18,20

A fadiga física e a redução dos efeitos da medicação parkinsoniana também podem explicar os resultados, uma vez que o protocolo completo utilizado era extenso, aproximadamente 2 horas.13 Vale salientar que não apenas o tipo de experiência pode facilitar a neuroplasticidade e comportamento de indivíduos com DP, mas algumas variáveis da prática como intensidade, especificidade e complexidade necessitam ser consideradas para obter o melhor resultado nestes pacientes.15

Outras variáveis que podem influenciar os resultados é o fato da DP ser caracterizada por grande heterogeneidade fenotípica, não ficando claro se os subtipos clínicos específicos da DP podem adaptar-se de forma diferente para a intervenção, não sendo documentadas as diferenças na evolução clínica de tremulantes e rígido-acinéticos após a reabilitação.15

Ressalta-se que apesar de não ser considerado elemento chave, o processo de introdução e familiarização dos pacientes com o conceito da PM antes da intervenção é importante e poderia melhorar em longo prazo a motivação e aderência, apesar dessa hipótese não ter sido confirmada.21 As características temporais do movimento imaginado pode influenciar a capacidade da IM em pacientes com DP, e de que este aspecto deve ser cuidadosamente considerado na concepção de protocolos baseados na reabilitação motora.22 Pacientes com DP mostraram-se significativamente mais lentos na elaboração de imagens mentais do que indivíduos saudáveis. Esta lentidão da imaginação reflete problemas temporais na IM que são refletidos na mesma proporção durante execução física, levando à bradicinesia.1

Um estudo23 demonstrou que quando as ações observadas representam atos da vida diária realizadas pelo observador, há uma ativação mais forte do sistema de neurônios-espelho. Além disso, a observação da ação desempenha um papel importante na imitação e aprendizagem, bem como em aquisição de novas habilidades motoras, mesmo em indivíduos idosos que parecem ter uma capacidade reduzida para adquirir novas memórias motoras.24

Fica claro nesta revisão sistemática que diferentes aspectos devem ser considerados na concepção de um protocolo para PM. Os estudos que usam o método para o tratamento da DP ainda são escassos e variados em suas metodologias. Há algumas evidências de que diferentes intervenções com PM poderiam funcionar. Parece importante, no entanto, adaptar o conteúdo da PM para as capacidades do paciente com doenças neurológicas que podem influenciar a capacidade dos pacientes para gerar imagens vívidas (nível cognitivo), diminuindo a entrada cinestésica e limitando o desempenho físico.


CONCLUSÃO

Os protocolos que se mostraram eficazes para redução da bradicinesia, melhora da mobilidade e da velocidade da marcha utilizaram a associação da PM em 12 sessões, com duração de 5 à 30 minutos, imagética visual ou visual e cinestésica de atividades especificas e usaram vídeos da marcha dos pacientes ou pessoas com marcha normal para ajudar na familiarização e identificação dos componentes cinemáticos do movimento, assim como identificação dos problemas do próprio paciente.


REFERÊNCIAS

1. Heremans E, Feys P, Nieuwboer A, Vercruysse S, Vandenberghe W, Sharma N, et al. Motor imagery ability in patients with early- and midstage Parkinson disease. Neurorehabil Neural Repair. 2011;25(2):168-77. DOI: http://dx.doi.org/10.1177/1545968310370750

2. Braun S, Beurskens A, Kleynen M, Schols J, Wade D. Rehabilitation with mental practice has similar effects on mobility as rehabilitation with relaxation in people with Parkinson's disease: a multicentre randomised trial. J Physiother. 2011;57(1):27-34. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S1836-9553(11)70004-2

3. Dickstein R, Deutsch JE. Motor imagery in physical therapist practice. Phys Ther. 2007;87(7):942-53. DOI: http://dx.doi.org/10.2522/ptj.20060331

4. Decety J. The neurophysiological basis of motor imagery. Behav Brain Res. 1996;77(1-2):45-52. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0166-4328(95)00225-1

5. Jeannerod M. Mental imagery in the motor context. Neuropsychologia. 1995;33(11):1419-32. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0028-3932(95)00073-C

6. Pacheco M, Machado S, Lattari JE, Portella CE, Velasques B, Silva JG, et al. Efeitos da prática mental combinada à cinesioterapia em pacientes pós-acidente vascular encefálico: uma revisão sistemática. Rev Neurocienc. 2007;15(4):304-9.

7. Malouin F, Richards CL, Durand A, Doyon J. Clinical assessment of motor imagery after stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2008;22(4):330-40. DOI: http://dx.doi.org/10.1177/1545968307313499

8. Malouin F, Richards CL. Mental practice for relearning locomotor skills. Phys Ther. 2010;90(2):240-51. DOI: http://dx.doi.org/10.2522/ptj.20090029

9. Machado S, Pacheco M, Bastos VH, Ribeiro P. A prática mental no contexto da fisioterapia neurológica. Neurociências.2009;5(1):46-54.

10. Tamir R, Dickstein R, Huberman M. Integration of motor imagery and physical practice in group treatment applied to subjects with Parkinson's disease. Neurorehabil Neural Repair. 2007;21(1):68-75. DOI: http://dx.doi.org/10.1177/1545968306292608

11. Heremans E, Nieuwboer A, Feys P, Vercruysse S, Vandenberghe W, Sharma N, et al. External cueing improves motor imagery quality in patients with Parkinson disease. Neurorehabil Neural Repair. 2012;26(1):27-35. DOI: http://dx.doi.org/10.1177/1545968311411055

12. El-Wishy AA, Fayez ES. Effect of Locomotor Imagery Training Added to Physical Therapy Program on Gait Performance in Parkinson Patients: A Randomized Controlled Studyy. Egypt J Neurol Psychiat Neurosurg. 2013;50(1):31-7.

13. Santiago LM, Oliveira DA, Macêdo Ferreira LG, Brito Pinto HY, Spaniol AP, Lucena Trigueiro LC, et al. Immediate effects of adding mental practice to physical practice on the gait of individuals with Parkinson's disease: randomized clinical trial. NeuroRehabilitation. 2015;37(2):263-71. DOI: http://dx.doi.org/10.3233/NRE-151259

14. Deane KH, Ellis-Hill C, Jones D, Whurr R, Ben-Shlomo Y, Playford ED, et al. Systematic review of paramedical therapies for Parkinson's disease. Mov Disord. 2002;17(5):984-91. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/mds.10197

15. Abbruzzese G, Marchese R, Avanzino L, Pelosin E. Rehabilitation for Parkinson's disease: Current outlook and future challenges. Parkinsonism Relat Disord. 2016;22 Suppl 1:S60-4. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.parkreldis.2015.09.005

16. Braun SM, Wade DT, Beurskens AJ. Use of movement imagery in neurorehabilitation: researching effects of a complex intervention. Int J Rehabil Res. 2011;34(3):203-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/MRR.0b013e328348b184

17. Helmich RC, de Lange FP, Bloem BR, Toni I. Cerebral compensation during motor imagery in Parkinson's disease. Neuropsychologia. 2007;45(10):2201-15. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.neuropsychologia.2007.02.024

18. Pickett KA, Peterson DS, Earhart GM. Motor imagery of gait tasks in individuals with Parkinson disease. J Parkinsons Dis. 2012;2(1):19-22.

19. Féry YA. Differentiating visual and kinesthetic imagery in mental practice. Can J Exp Psychol. 2003;57(1):1-10. DOI: http://dx.doi.org/10.1037/h0087408

20. Cohen RG, Chao A, Nutt JG, Horak FB. Freezing of gait is associated with a mismatch between motor imagery and motor execution in narrow doorways, not with failure to judge doorway passability. Neuropsychologia. 2011;49(14):3981-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.neuropsychologia.2011.10.014

21. Wondrusch C, Schuster-Amft C. A standardized motor imagery introduction program (MIIP) for neuro-rehabilitation: development and evaluation. Front Hum Neurosci. 2013;7:477. DOI: http://dx.doi.org/10.3389/fnhum.2013.00477

22. Avanzino L, Pelosin E, Martino D, Abbruzzese G. Motor timing deficits in sequential movements in Parkinson disease are related to action planning: a motor imagery study. PLoS One. 2013;8(9):e75454. DOI: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0075454

23. Celnik P, Stefan K, Hummel F, Duque J, Classen J, Cohen LG. Encoding a motor memory in the older adult by action observation. Neuroimage. 2006;29(2):677-84. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.neuroimage.2005.07.039

24. Buccino G, Vogt S, Ritzl A, Fink GR, Zilles K, Freund HJ, et al. Neural circuits underlying imitation learning of hand actions: an event-related fMRI study. Neuron. 2004;42(2):323-34. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0896-6273(04)00181-3

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